S.M.D.C.A.
Servizio Multidisciplinare
Disturbi del Comportamento Alimentare

direttore: Dr. Michele G. Sforza

SOMMARIO

Premessa

1

BMI - Body Mass Index (Indice di Massa Corporea)

2

Sintomi da digiuno

3

Che cos'è?

3.1

Anoressia Nervosa

3.2

 

Bulimia Nervosa

3.3

 

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (B.E.D.)

3.4

 

Obesità

4

Come si cura? (prima parte)

4.1

 

Anoressia Nervosa

4.2

 

Bulimia Nervosa

5

Il Programma Terapeutico

5.1

 

La fase ospedaliera

5.2

 

Che cos'è l'alimentazione meccanica?

5.3

 

La fase del day-hospital

5.4

 

La fase ambulatoriale

6

Come si cura? (seconda parte)

6.1

 

Obesità e disturbo da alimentazione incontrollata

6.1.1

   

La fase ospedaliera

6.1.2

   

La fase ambulatoriale


PREMESSA

Le aree di interesse sono le seguenti:

- ANORESSIA NERVOSA

- BULIMIA NERVOSA

- DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE NON ALTRIMENTI SPECIFICATI tra i quali il B.E.D (Binge Eating Disorder) ovvero DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA

- OBESITÀ

I disturbi del comportamento alimentare sono osservati da un'ottica multidimensionale, caratterizzata da fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari, psicologici e biologici), fattori precipitanti e fattori perpetuanti che tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo (i cosiddetti rinforzi positivi e negativi).
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1 - BMI

Il Body Mass Index, o indice di massa corporea, è il risultato del peso (in Kg.) diviso per il quadrato dell'altezza (in m. quadrati). Se il BMI è <18,5 un soggetto è sottopeso; se è tra 18,5 e 24,9 è normopeso; se è tra 25 e 29,9 è in sovrappeso; se infine è >30 è obeso.
Oscillazioni di peso (fino a 3 Kg.) sono considerate fisiologiche. Il range di peso accettabile non dovrebbe mai essere inferiore ad un BMI di 18,5. Al di sotto di questo valore compaiono i sintomi da digiuno.
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2 - Sintomi da digiuno

Lo studio sugli effetti del digiuno di Keys (esperimento del Minnesota) dimostra come l'essere umano si preoccupi maggiormente del cibo in mancanza di esso e come le altre funzioni importanti per la sopravvivenza della specie (ad esempio il funzionamento sociale e sessuale) diventino subordinate alla ricerca primaria del cibo.
Gli individui esposti ad una continua restrizione calorica ed alla perdita di peso possono sperimentare sintomi quali depressione, ansia, ossessività, irritabilità, labilità dell'umore, sensazione di inadeguatezza, affaticamento, preoccupazione per il cibo, scarsa concentrazione, isolamento sociale e forte spinta ad abbuffarsi.
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3 - Che cos'è?

3.1 - ANORESSIA NERVOSA

E' una complessa patologia caratterizzata da:

severa perdita di peso
paura di ingrassare
preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo
amenorrea.

Attualmente si riconoscono due sottotipi di Anoressia Nervosa:

Anoressia Nervosa con restrizioni
Anoressia Nervosa con abbuffate / condotte di eliminazione.

In questa malattia, oltre ai sintomi da digiuno, si evidenziano gravi modificazioni fisiche, cognitive, emotive e sociali accompagnate ad un patologico atteggiamento nei confronti del cibo. Nel 90-95% dei casi vengono colpite le donne (0.28% di tutte le giovani donne), con esordio tra i 12 e i 25 anni. Il quoziente di intelligenza è normale. Il BMI è inferiore a 17,5. E' un disturbo frequente nel mondo della moda e della danza.
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3.2 - BULIMIA NERVOSA

Questa patologia è caratterizzata da:

abbuffate ricorrenti
comportamenti di compenso
frequenza dei due punti precedenti: almeno due volte alla settimana, per tre mesi
preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo

Sono presenti due sottotipi, in base ai comportamenti di compenso:

con Condotte di Eliminazione (vomito provocato, purganti, diuretici, ecc.)
senza Condotte di Eliminazione (digiuno, iperattività).

Le persone che hanno questo disturbo vivono costantemente emozioni negative, presentano perfezionismo e pensiero "tutto o nulla" cioè o si pongono degli standard molto elevati e sono profondamente insoddisfatte quando non riescono a raggiungerli o non riescono a rispettare le proprie rigide regole dietetiche e si lasciano andare al comportamento bulimico: "ormai ho trasgredito la mia dieta, tanto vale che mi abbuffi"; hanno un'alterazione della percezione della fame e della sazietà.
Colpisce l'1% di tutte le giovani donne, con esordio tra i 12 e i 25 anni. Gli uomini sono colpiti raramente. Il BMI è normale, raramente in lieve sottopeso o lieve sovrappeso. Rarissimamente chi soffre di Bulimia Nervosa ha un grande sovrappeso.
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3.3 - DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA
( B.E.D.
)

E' caratterizzato da:

episodi ricorrenti di Alimentazione Incontrollata (abbuffate), associati ad altri sintomi correlati
è presente un marcato disagio causato dal mancato controllo sull'alimentazione
le crisi compaiono con una frequenza di almeno due giorni alla settimana per sei mesi
non vi sono comportamenti compensatori.

A differenza della Bulimia Nervosa, in cui le pazienti sono generalmente normopeso, i soggetti B.E.D. si rivolgono a centri specializzati per la cura dell'obesità e non dei disturbi del comportamento alimentare.
Colpisce il 30% circa dei pazienti obesi che richiedono un trattamento dimagrante. Sono colpite più le donne degli uomini (rapporto 3:2). Vi è una elevata familiarità per l'obesità e frequente comorbilità psichiatrica (soprattutto per la depressione maggiore).
I soggetti con questo disturbo, rispetto ai soggetti in sovrappeso od obesi senza questo disturbo, mostrano un'alimentazione caotica con un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori pasto.
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3.4 - OBESITÀ

Si parla di obesità tutte le volte che il BMI (Indice di Massa Corporea, cioè il rapporto tra peso in Kg. e il quadrato dell'altezza in metri) è >30. Un indice >30 o >35 o >40 definisce il livello di gravità dell'obesità. Il peso corporeo è un'entità che non si può modificare a piacere ma, come la statura, il colore dei capelli e degli occhi, è fortemente influenzato da fattori genetici oltre che ambientali e psicologici.
E' variabile da individuo ad individuo ed è per questo che definiamo "peso ragionevole" quel peso al di sotto del quale la perdita avviene con grande difficoltà. Il "peso ragionevole" è quel peso che può essere ragionevolmente raggiunto e mantenuto e che permette buone condizioni di salute fisiche, psicologiche e sociali.
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4 - Come si cura? (Prima parte)

4.1 - ANORESSIA NERVOSA

Le cure sono complesse. Una terapia ambulatoriale è possibile solo per le persone che rispondono ai seguenti requisiti:

perdita di peso corporeo non estrema

breve durata della malattia

assenza di serie complicazioni mediche

motivazione al cambiamento

inserimento in un ambiente familiare funzionante.

Si può tentare un breve trattamento ambulatoriale anche se i requisiti su esposti non sussistono. Se entro qualche mese non ci sono miglioramenti, è meglio ricorrere ad un ricovero per evitare la cronicizzazione della malattia.
Le indicazioni per il ricovero in un centro specializzato sono:

grave ed inarrestabile perdita di peso (per es. un BMI inferiore a 15 o una perdita di 1,5-2,5 Kg. alla settimana per circa un mese)

ipopotassiemia

problemi psicologici e comportamentali non trattabili a domicilio

scarsa risposta al trattamento ambulatoriale

necessità di separare la persona affetta da Anoressia Nervosa (o anche da Bulimia Nervosa) dalla famiglia. Spesso le famiglie hanno esaurito ogni risorsa, da un punto di vista psicologico, ed esprimono rabbia ed ostilità verso la figlia ammalata. Altre volte esistono conflitti tra i membri del gruppo familiare sul comportamento da tenere nei confronti del disturbo. L'allontanamento della ragazza dalla famiglia consente di affrontare i problemi in un ambiente più sereno.

 

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4.2 - BULIMIA NERVOSA

Un trattamento ambulatoriale è più facilmente praticabile nella Bulimia Nervosa rispetto all'Anoressia Nervosa.
Si rende tuttavia necessario un ricovero quando è evidente:

una grave depressione non gestibile ambulatorialmente

presenza di pensieri suicidari

complicanze mediche

fallimento di più di un valido trattamento ambulatoriale

ambiente familiare disturbato.

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5 - Il programma terapeutico

L'équipe multidisciplinare, con più figure professionali che collaborano tra loro, è composta da:

una segretaria

vari medici (internista, psichiatra, nutrizionista); se necessario, vengono consultati medici specialisti di tutte le branche della medicina

una psicologa, psicoterapeuta

psicoterapeuti di gruppo e della famiglia

infermieri professionali

fisioterapisti

un musicoterapeuta

terapisti occupazionali.

Il programma di riabilitazione intensiva per i Disturbi del Comportamento Alimentare avviene attraverso il ricovero, con il fine di interrompere i fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo. Il trattamento affronta sia gli aspetti fisici che psico-sociali del disturbo. Il programma terapeutico segue due vie: la prima affronta i problemi riguardanti l'alimentazione, le abbuffate, i mezzi di compenso ed il peso corporeo; la seconda affronta i temi psicologici come il concetto di sé, l'autocontrollo, il perfezionismo, le relazioni interpersonali e familiari problematiche.
Quasi tutte le pazienti preferiscono iniziare dalla seconda via, ma, poiché la denutrizione rende impossibile un normale funzionamento psicologico, è indispensabile fare progressi anche sull'alimentazione e sul peso.
Per iniziare il programma è necessario essere motivati a cambiare. Questa motivazione può arrivare per gradi attraverso fasi successive. Persone affette da Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa possono trovarsi in fasi diverse quando la motivazione è ancora insufficiente. In questo caso, prima di procedere al ricovero, è bene proseguire un lavoro sulla motivazione in ambito ambulatoriale.
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5.1 - LA FASE OSPEDALIERA

La fase ospedaliera ha l'obiettivo di attaccare i principali fattori psicologici e comportamentali di sviluppo e mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare: scarso concetto di sé, relazioni interpersonali deficitarie, preoccupazione eccessiva per il peso e l'aspetto fisico, dieta ferrea e comportamenti di compenso. Il programma prevede:

accoglimento

inquadramento diagnostico (medico-internistico; psicologico-psichiatrico)

riabilitazione nutrizionale

incontri individuali con lo psichiatra

psicoterapia individuale con la psicoterapeuta

psicoterapia di gruppo

psicoterapia della famiglia

gruppi psicoeducazionali, di educazione sessuale, di immagine corporea

fisioterapia

musicoterapia.

L'accoglimento viene fatto dallo psichiatra che illustra l'organizzazione del programma con le relative regole. Organizza gli accertamenti diagnostici più immediati:

esami ematochimici

RX torace, T.A.C. encefalo o R.M.N.

EEG, EMG, PEV, PEA, PSS

ecografia dell'addome e della pelvi

mineralometria ossea computerizzata

visita internistica + ECG (eventualmente Eco-Cardio e Doppler), E.G.D.S.

Eventuali ulteriori accertamenti diagnostici più approfonditi verranno fatti su richiesta dei vari specialisti consultati.
L'incontro individuale con lo psichiatra e la somministrazione di test consentirà un accurato inquadramento diagnostico dal punto di vista psichiatrico. La riabilitazione nutrizionale è di importanza fondamentale. Chi soffre di problemi alimentari incontra due difficoltà quando cerca di regolarizzare la sua alimentazione:

non riesce a distinguere la fame dalla sazietà
ha dei pensieri problematici nei confronti del cibo, del peso, dell'aspetto fisico, che lo inducono a mantenere una dieta ferrea.

Questi due problemi non possono essere superati finché si è sottopeso. Per fare ciò è necessario "mangiare meccanicamente".
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5.2 - CHE COS'È L'ALIMENTAZIONE MECCANICA?

Mangiare in modo meccanico significa considerare l'alimentazione come una "medicina", che va assunta indipendentemente dai propri pensieri e dalle proprie sensazioni corporee. Questo nuovo modo di mangiare "non anoressico e non bulimico" va seguito sino a che l'alimentazione potrà essere nuovamente regolata dai segnali interni di fame e sazietà.
L'alimentazione meccanica presenta i seguenti vantaggi:

riduce i pensieri problematici nei confronti del cibo

evita di perdere il controllo sul peso e di diventare grasse

riduce il rischio di abbuffarsi

aiuta a recuperare i segnali biologici di fame e sazietà

minimizza il senso di virtù associato al non mangiare

riduce l'ansia nei confronti del cibo

riduce i sensi di colpa per aver mangiato.

Per i primi mesi, sino a che non è stato raggiunto un BMI superiore a 18.5, l'alimentazione meccanica è assistita; successivamente è semi-assistita ed infine è responsabile. L'obiettivo è il "peso naturale", cioè il livello ponderale che può essere mantenuto senza restringere l'alimentazione; tale peso consente la ripresa del normale funzionamento ormonale e delle mestruazioni. Per curare l'Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa e risolvere i problemi psicologici che mantengono questi disturbi, il raggiungimento del "peso naturale" è indispensabile.
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5.3 - LA FASE DEL DAY-HOSPITAL

La fase ospedaliera ha durata variabile (da 1 a 3 mesi). A questa fa seguito una fase di Day-Hospital, che ha lo scopo di consentire un passaggio graduale alla terapia ambulatoriale ed è quindi strutturata come momento di transizione tra la situazione protetta della casa di cura e l'inserimento nell'ambiente esterno. La durata di questa fase è molto variabile, dipende anche dalla durata della fase precedente e non è mai inferiore ai due mesi. Nella terza fase, per ogni paziente, viene stabilito un progetto terapeutico ambulatoriale personalizzato.
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5.4 - LA FASE AMBULATORIALE

E' la fase più lunga ed importante. Ha una durata di anni. La terapia è focalizzata sulle problematiche psicologiche della malattia, essendosi risolte le complicanze legate alla denutrizione (in primo luogo la "sindrome da digiuno").
Il programma prevede la psicoterapia individuale e di gruppo e controlli medici periodici (anche per una eventuale psicofarmacoterapia).
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6 - Come si cura? (Seconda parte)

6.1 - OBESITÀ E DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA ( B.E.D. )

La maggior parte delle persone che hanno cercato di perdere peso, dopo una iniziale diminuzione, sono andate incontro ad un arresto della stessa ed al successivo recupero totale del peso perduto. Tale recupero non è dovuto alla "scarsa forza di volontà" o "golosità" dell'individuo ma a complicati meccanismi biologici e psicologici. Il "peso ragionevole" di un soggetto è il peso al di sotto del quale ogni ulteriore decremento avviene con difficoltà.
Il programma di cura si divide in due fasi: ospedaliera ed ambulatoriale e ha l'obiettivo di aiutare tutte le persone a raggiungere e mantenere il loro "peso ragionevole".
Il trattamento è multidisciplinare ed è condotto da un'équipe composta da varie figure professionali (come avviene nel trattamento della Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa - vedi § 5 - Il programma terapeutico ). Viene lasciato ampio spazio agli aspetti educativi ed informativi riguardanti l'obesità ed il controllo alimentare.
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6.1.1 - La fase ospedaliera

Nella fase ospedaliera, della durata di tre settimane, viene fatto un inquadramento diagnostico con valutazione medica, psicosociale, comportamentale.
Il trattamento riabilitativo ha l'obiettivo di raggiungere e mantenere nel tempo una perdita di peso del 10% (concetto di "peso ragionevole") e ridurre l'importanza attribuita al peso ed alle forme corporee per giudicare se stessi. Vari studi hanno infatti dimostrato che non è possibile mantenere nel tempo una perdita di peso superiore al 10%, mentre tale perdita è sufficiente a ridurre significativamente il rischio di complicanze mediche legate all'eccesso ponderale.
Durante il ricovero è da aspettarsi un decremento ponderale del 5%, mentre l'obiettivo della perdita del 10% può essere raggiunto dopo il ricovero in un periodo variabile da 3 a 6 mesi.
Il programma ha 3 aree di intervento:

terapia dietetica
attività fisica
terapia cognitivo-comportamentale dell'obesità.

Si utilizzano le seguenti attività terapeutiche:

terapia dietetica

attività fisica programmata

incontri psicoeducazionali di gruppo

gruppi con i familiari

psicoterapia di gruppo

psicoterapia individuale

fisioterapia

musicoterapia

cure mediche

assistenza infermieristica.

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6.1.2 - La fase ambulatoriale

Dopo la dimissione il trattamento continua ambulatorialmente. L'obesità è una condizione cronica che può essere curata ma non guarita. I risultati si mantengono buoni solo se si prosegue il contatto con il terapeuta nel lungo termine.
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