Pubblicazioni del Dr. Michele Morelli
2.1.1.1

Obesità e disturbi del comportamento alimentare:
L'Intervento terapeutico integrato

relazione a cura di
Michele Morelli
Coordinatore del Servizio Multidisciplinare DCA della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)

Relazione dell'omonimo convegno
Star Hotel Tourist
Milano, 24 novembre 2001

In data 24 novembre 2001, si è tenuto presso lo "Star Hotel Tourist" di Milano, un convegno sul tema "Obesità e disturbi del comportamento alimentare: L'Intervento terapeutico integrato".
Nella prima parte del convegno, il prof. Cavagnini (Cattedra di Endocrinologia dell'Università di Milano) ha tracciato le linee dell'approccio clinico razionale al paziente obeso, sottolineando l'importanza che l'obesità riveste come problema medico, nonché la sua classificazione, eziologia, epidemiologia.
Nella valutazione del rischio relativo di problemi per la salute associati all'obesità, ha ricordato quanto sia importante considerare non solo il livello di BMI, ma anche la distribuzione regionale del tessuto adiposo (in particolare l'eccessiva quantità di grasso intra-addominale, come fattore aggravante). Sono state passate in rassegna le malattie croniche associate all'obesità (malattie cardiovascolari, diabete mellito, malattie della colecisti, malattie del fegato, cancro), nonché i disturbi endocrini e metabolici associati all'obesità, ed i problemi debilitanti che a queste si associano (osteoartrosi, gotta, malattie polmonari).

Il dr. Dalle Grave (Responsabile U.O. di Riabilitazione Nutrizionale Villa Garda, Garda) ha proposto un nuovo modello di Terapia cognitivo-comportamentale dell'obesità. Ha ricordato che 3 sono le terapie dell'obesità che hanno fornito dei dati basati sull'evidenza: il trattamento chirurgico, raccomandato ai pazienti con BMI superiore a 40, che ha però complicanze mediche da non sottovalutare; la terapia farmacologica, che consente di ottenere una perdita di peso compresa tra il 5% e il 10% nei primi sei mesi di trattamento, seguita da un arresto ed un recupero dopo la sospensione della stessa; la terapia comportamentale, che nell'80% di coloro che completano il programma, consente una perdita di peso del 10% in sei mesi, che viene però recuperata entro tre anni dalla sua conclusione.
Le recenti linee guida del sovrappeso e dell'obesità del N.I.H. (National Institute of Health), riprese dalle Linee Guida Italiane per l'obesità (Ligio 99), raccomandano una perdita di peso del 10% che si correla ad importanti miglioramenti nelle condizioni di salute. Poiché tale obiettivo è facilmente raggiungibile con i programmi terapeutici non chirurgici attualmente disponibili, la nuova sfida consiste nel mettere a punto un metodo che si opponga al recupero del peso perduto.
Il recupero del peso perduto può essere dovuto a fattori biologici (per esempio: diminuzione del consumo di energia in seguito al dimagramento, incremento dell'attività della lipo-protein-lipasi). I soggetti che riescono a mantenere il peso perduto, adottano 3 comportamenti: 1) fanno costantemente attività fisica, 2) consumano una dieta povera di grassi, 3) controllano periodicamente il peso corporeo.
Da un punto di vista cognitivo, il recupero del peso può essere legato alla diminuita convinzione di poter controllare il peso, con abbandono del programma e ritorno alle abitudini alimentari precedenti. La maggior parte dei pazienti obesi desidera perdere dal 20 al 30% del peso iniziale. Tale obiettivo non è realistico ed una perdita del 10% tende a non essere apprezzata. La perdita di peso è spesso associata ad altri obiettivi primari (per esempio: cambiamento dell'apparenza fisica, della valutazione negativa del proprio corpo, aumento dell'autostima, miglioramento della salute). Il raggiungimento della maggior parte degli obiettivi primari è connesso debolmente con la perdita di peso; infatti alcuni richiedono solo un modesto decremento ponderale (miglioramento della salute), altri non sono raggiungibili col dimagramento (modificazione della forma del corpo), altri non richiedono un calo di peso (miglioramento dell'auto-stima e delle relazioni interpersonali).
La maggior parte dei soggetti obesi non riesce a raggiungere il suo obiettivo, perché in sei mesi si verifica un arresto del dimagramento e un non raggiungimento degli obiettivi primari; i soggetti sottovalutano la perdita di peso che hanno raggiunto e non danno importanza ad acquisire e praticare metodi efficaci di controllo del peso.
Il dr. Dalle Grave propone un nuovo programma di terapia cognitivo-comportamentale dell'obesità che, pur mantenendo le tecniche comportamentali in grado di ottenere un calo ponderale del 10%, aggiunge nuove componenti per favorire il mantenimento del peso perduto attraverso un'attenta analisi dei fattori implicati nella ricaduta. Viene suggerito un modello di terapia non solo comportamentale ma anche cognitiva che bilanci cambiamento ed accettazione, con uno stile terapeutico simile a quello adottato nella terapia dei DCA. Distinzione formale e sostanziale fra "perdita di peso e mantenimento". Utilizzo di 5 moduli, introdotti in modo sequenziale e flessibile in base alle necessità del paziente:
MODULO 1: monitorare l'alimentazione, l'attività fisica, il peso corporeo.
MODULO 2: modificare lo stile di vita.
MODULO 3: affrontare gli ostacoli alla perdita di peso corporeo.
MODULO 4: affrontare gli ostacoli all'accettazione del mantenimento del peso corporeo.
MODULO 5: mantenere il peso corporeo perduto.

Nella seconda parte del convegno, la dr.ssa Arianna Banderali (presidente A.I.D.A.P.), ha fatto il punto sulla terapia cognitivo-comportamentale dei DCA. Ha ricordato le "Linee Guida Pratiche per il trattamento" revisionate nel gennaio 2000 da parte dell'American Psychiatric Association (Am.J.Psychiatry. 157: I January 2000 Supplement).
Esiste infatti un continuum sintomatologico fra i pazienti affetti da A.N. e B.N. La decisione di ospedalizzare si basa su accurate valutazioni diagnostiche inerenti a fattori psichiatrici, medici, comportamentali, e dipende non solo dallo stato del paziente, ma anche dall'abilità dello staff medico locale e dalla disponibilità di una terapia ambulatoriale post-dimissione.
Gli obiettivi del trattamento dei pazienti con A.N. sono: 1) recupero di un peso salutare; 2) cura delle complicanze fisiche; 3) incremento motivazionale; 4) psicoeducazione; 5) correzione di pensieri, attitudini, sensazioni disfunzionali collegate ai D.A.; 6) cura delle condizioni psichiatriche associate; 7) supporto e counseling familiare; 8) prevenzione della ricaduta.
Un programma di riabilitazione nutrizionale deve essere stabilito per tutti i pazienti che sono significativamente sottopeso, e include un supporto per aiutare i pazienti a far fronte alle preoccupazioni nei confronti dell'aumento di peso e delle modificazioni dell'immagine corporea. È utile instaurare una relazione terapeutica psicoterapeuticamente informata e promuovere interventi psicosociali. Una psicoterapia formale è utile una volta che sia aumentato il peso, non lo è in pazienti severamente malnutriti. Il trattamento di psicoterapia individuale richiede almeno un anno di terapia, che può arrivare sino a 5-6. La terapia familiare può ridurre i fattori di mantenimento del disturbo. La psicoterapia di gruppo va usata con cautela perché le pazienti possono spesso competere per essere le più magre o le più malate o demoralizzarsi nell'osservare le difficoltà o le continue lotte di altre pazienti nel gruppo. I farmaci psicotropi possono essere efficaci dopo l'incremento ponderale, una volta scomparsi i sintomi da digiuno, per prevenire le ricadute o per trattare altri disturbi psichiatrici (disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, disturbo ossessivo-compulsivo).
Nella B.N. la riabilitazione/counseling nutrizionale, come aggiunta ad altre modalità di trattamento, può essere utile per ridurre i comportamenti collegati ai D.A., per minimizzare la restrizione alimentare, per aumentare la varietà di cibi assunti e per incoraggiare modalità di attività fisica salutari ma non eccessive.
Gli interventi psico-sociali vanno scelti dopo una valutazione comprensiva del paziente. La psicoterapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia interpersonale hanno la maggiore evidenza di efficacia. Le tecniche comportamentali (pianificazione dei pasti, automonitoraggio) sono pure utili. Gli interventi psicodinamici individuali o di gruppo possono essere utili una volta che le abbuffate ed i mezzi di compenso siano migliorati. La terapia familiare va riservata agli adolescenti che vivono ancora con i genitori o per i più anziani che hanno interazioni conflittuali con i genitori. I farmaci antidepressivi (in particolare gli SSRI) sono utili per curare depressione, ansia, ossessività, discontrollo degli impulsi, per ridurre le abbuffate e i comportamenti di compenso, per prevenire le ricadute.
L'associazione di interventi psicoterapici e farmaci antidepressivi determina un tasso di remissione maggiore del D.A.

La dr.ssa Chiara Galli (Responsabile Modulo di Endocrinologia, H. Bassini di Cinisello Balsamo) ed il dr. Sergio Colombi (Responsabile Ambulatorio di Psicologia, H. Bassini di Cinisello Balsamo) hanno presentato: "un caso di Binge Eating Disorder: Il Manuale di auto-aiuto come strumento di integrazione tra medico e psicologo". Il trattamento nutrizionale e psicoterapeutico integrato è stato effettuato da un team multidisciplinare con un intervento della durata di 6 mesi, in cui il medico ha effettuato l'intervento nutrizionale, psicoeducazionale e comportamentale seguendo i passi del manuale: "Perdere peso senza perdere la testa" del dr. Dalle Grave (auto-aiuto guidato con 7 incontri, i primi 3 a distanza di 15 giorni, i successivi a distanza di 30 giorni), lo psicoterapeuta ha effettuato la terapia interpersonale con 24 incontri a cadenza settimanale. Il paziente è stato incoraggiato a seguire i passi del programma riportando in sede di psicoterapia le difficoltà incontrate ed i pensieri elicitati. Alcuni problemi affrontati nell'ambito del lavoro di équipe sono stati: il coordinamento e la suddivisione degli interventi. Il manuale di auto-aiuto è stato un utile strumento che ha favorito la comunicazione fra gli operatori. Data l'alta prevalenza dell'obesità e del sovrappeso nella popolazione italiana, con, da un lato, la necessità di prevenire e curare l'obesità e, dall'altro lato, l'impossibilità di sottoporre una larga parte della popolazione ad interventi terapeutici costosi, l'équipe multidisciplinare dell'H. Bassini propone un modello "stepped care" per la cura dell'obesità, che ha come scopo la "demedicalizzazione" dei casi più semplici, assicurando ad ogni livello un intervento adeguato e corretto. Psicoeducazione ed auto-aiuto possono efficacemente veicolare i modelli d'intervento di terapia nutrizionale e cognitivo-comportamentale che in un setting specialistico sono molto dispendiosi e vanno quindi riservati ai casi refrattari o complicati dalla co-esistenza di un DCA. Gli interventi di Psicoeducazione possono essere condotti dagli operatori delle Unità Nutrizionali delle ASL, nelle Scuole e nelle Comunità; un primo livello d'intervento può essere effettuato all'interno di gruppi di auto-aiuto gestiti dagli stessi pazienti; interventi ambulatoriali corretti possono essere condotti nei Distretti anche da Operatori non specialisti addestrati all'utilizzo dei manuali di auto-aiuto. Alle strutture specialistiche ospedaliere viene riservato l'intervento nei casi complicati o associati ad un disturbo del comportamento alimentare.

Dopo gli ultimi due interventi del dr. E. Sparacino (ASL 3) relativo alla "Presentazione del Progetto di Psicoeducazione per la prevenzione dell'obesità" e della signora P. Girani per la "Presentazione dell'attività dei gruppi di auto-aiuto per l'obesità", una breve discussione finale ha toccato il problema del possibile miglior utilizzo delle risorse del SSN adeguando la complessità ed il costo degli interventi alla gravità della malattia.
Infine, vivace è stato il dibattito tra chi ritiene l'obiettivo del calo ponderale del 10% in molti casi insoddisfacente, e chi lo ritiene, con gli strumenti terapeutici attualmente disponibili, l'unico obiettivo realistico raggiungibile.

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