Pubblicazioni del Dr. Michele G. Sforza 1.1.1.3

La valutazione diagnostica medico-psico-sociale
del soggetto alcoldipendente

Michele G. Sforza
Direttore del Ce.S.Te.P.
Direttore del Servizio Multidisciplinare Alcologia della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)

Lezione magistrale detta al
Convegno Regionale
"L'avvio dei servizi pubblici per l'alcoldipendenza.
Modelli di intervento ed esperienze a confronto".
Jolly Hotel, Segrate - Milano, 11 marzo 1994

Allo stato attuale credo sia superfluo ricordare agli operatori del settore alcologico che l'alcolismo affonda le sue radici in cause organiche, psichiche e sociali. Tutti gli studiosi del settore concordano ormai uniformemente sulla genesi multifattoriale di questo vasto fenomeno patologico.
Di conseguenza ogni sistema terapeutico, qualunque sia la scuola di provenienza, nel trattare l'alcolismo, non può prescindere da una visione multifattoriale, perché l'esperienza del passato ci ha dimostrato inequivocabilmente che approcci settoriali, che hanno privilegiato solo un aspetto del problema, hanno sistematicamente fallito il loro obiettivo terapeutico.
Fatta questa doverosa premessa, possiamo ora accingerci ad affrontare il nostro tema.

In generale la cura di un fenomeno patologico è un processo fatto da un insieme di atti che vanno dal riconoscimento del problema all'assunzione delle misure idonee per curarlo, si procede cioè dalla diagnosi alla terapia.
Nel caso dell'alcolismo fare diagnosi significa risalire dai disturbi presentati dal soggetto alla causa che li ha provocati, cioè l'alcol. A prima vista sembrerebbe un compito facile ma nella realtà spesso non lo è affatto per una serie di motivi, primo fra i quali l'evidenza che le patologie alcolcorrelate (PPAC) si manifestano con sintomi non patognomonici. Questo significa che i disturbi che l'alcol produce non sono caratteristici solo dell'intossicazione alcolica, gli stessi sintomi possono essere dovuti ad altre cause e quindi essere attribuibili ad altre malattie. Altra considerazione è che l'alcolista, spesso coperto dal suo entourage, tende a nascondere il suo problema e, a volte, il fenomeno viene ignorato, magari per lunghi anni, prima che avvenga qualcosa di clamorosamente evidente che lo porti alla ribalta.
Ma un fenomeno patologico non diagnosticato non può essere curato, da qui l'importanza di poter svelare il più precocemente possibile l'alcolismo perché più tempo si lascia passare maggiori sono i danni che l'alcol crea al soggetto e all'intera società di cui il soggetto fa parte.
Per fare questa operazione di disoccultamento (diagnosi) è importante per l'operatore possedere quelle conoscenze fondamentali che gli permettano di correlare i disturbi alle cause che li hanno prodotti. Deve cioè conoscere le caratteristiche della sostanza alcol, la sua capacità di indurre dipendenza, le sue proprietà farmacologiche, le conseguenze patologiche a livello fisico, psichico e sociale e la relativa sintomatologia con la quale i danni si manifestano.
Nella sede di un convegno dedicato agli operatori del settore non è opportuno soffermarsi su questi criteri e sulle conoscenze indispensabili per formulare la diagnosi di alcolismo perché gli operatori del settore conoscono già bene quanto serve e non vorrei annoiare con inutili discorsi didattici più appropriati ad un corso di formazione di primo livello.

Vorrei invece soffermare la nostra attenzione sul complesso processo che ci porta ad elaborare programmi terapeutici, rispetto ai quali la diagnosi costituisce il primo gradino.
In precedenza ho detto che compito della diagnosi è riconoscere il problema, in modo che il soggetto possa essere avviato al trattamento.
Una volta stabilito che i disturbi presentati dal soggetto sono dovuti all'azione dell'alcol, l'operatore deve stabilire se ci si trova in presenza di PPAC senza dipendenza e, in questo caso, potrà fare i dovuti approfondimenti e iniziare la cura dei disturbi in questione. Se invece emergerà una chiara alcoldipendenza, la procedura non potrà ovviamente essere la stessa. Infatti, se è vero che la terapia dell'alcoldipendenza deve essere impostata seguendo un modello integrato che tenga conto contemporaneamente delle diverse variabili, il soggetto dovrà essere trattato all'interno di un programma idoneo e quindi con l'intervento di operatori che abbiano competenze specifiche. La procedura più coerente è quella di preparare il soggetto ed inviarlo ad un Servizio di alcologia. A questo punto entra in gioco un secondo operatore che si troverà ad agire in un ambito già diverso ed ecco che dal primo livello diagnostico passiamo ad un livello successivo: l'inquadramento (assessment).
Noi sappiamo che non basta far diagnosi di alcolismo per avere un quadro preciso di un soggetto. Infatti più che di alcolismo sarebbe preferibile parlare di "alcolisti" cioè di una popolazione di individui, ciascuno diverso dall'altro, che hanno in comune la stessa malattia ma con manifestazioni molto diverse e che costituiscono sottopopolazioni particolari con specifiche esigenze. Sappiamo che un alcolista si differenzia dall'altro in base a numerosi parametri, ad esempio in base al livello del suo processo di alcolizzazione, alla prevalenza e all'entità delle PPAC, alla durata del problema, al livello di motivazione, all'entità del craving, alle condizioni socio-economico-culturali e a molti altri aspetti ancora.
Pertanto se vogliamo fornire un servizio che non si limiti a "sparare nel mucchio", cioè che proponga una stessa soluzione per situazioni completamente diverse, dobbiamo conoscere un po' più approfonditamente sia l'entità del problema che le caratteristiche del soggetto portatore di quel problema. A questo livello l'operatore conosce la natura del problema in esame, l'alcoldipendenza, ma, per programmare la cura, ha bisogno di un maggior numero di informazioni riguardanti aree fondamentali della vita del soggetto, che per comodità espositiva possiamo così delineare:

Area Medica

dati ottenibili attraverso un esame medico, esami di laboratorio, radiologici, indagini strumentali, visite specialistiche

Area Psicologica

dati ottenibili attraverso colloqui e test psicodiagnostici, studio delle caratteristiche di personalità, dei rapporti familiari, ecc.

Area Sociale

inserimento lavorativo e sociale, livello culturale, economico ecc.

Area Alcologica

inquadramento del livello del processo di alcolizzazione, motivazione al trattamento, consapevolezza del problema, cultura alcologica, intensità del craving, situazioni di rischio, modalità del bere, incidenza di fattori emozionali, di abitudini di vita, di eventi stressanti ecc.

Dopo aver raccolto le informazioni necessarie, l'operatore sarà pronto a costruire un progetto terapeutico personalizzato, basato cioè sulle esigenze del soggetto. Infatti sempre dall'esperienza abbiamo imparato che molti trattamenti, anche sofisticati, sono falliti perché il soggetto non era pronto ad affrontarli. L'errore di questo atteggiamento è stato quello di voler adattare l'utente ai nostri schemi terapeutici precostruiti, invece di comprendere di cosa il soggetto aveva bisogno e qual era la sua reale disponibilità, per potergli erogare una prestazione tecnicamente appropriata.
Fino a non molti anni fa non disponevamo di metodologie di intervento efficaci ed è quindi comprensibile che all'inizio l'esigenza fosse soprattutto quella di sensibilizzare strutture ed operatori e di occuparsi dei "grandi numeri" di una massa di utenti che avevano urgente bisogno di cure e di interventi che potevano loro salvare la vita. Quest'urgenza ha senz'altro giustificato interventi poco precisi e miranti più alla quantità che alla qualità, ma ora possiamo senz'altro affermare che l'Alcologia italiana sta uscendo dalla prima fase dell'emergenza e dello spontaneismo per passare alla fase stimolante e produttiva di un lavoro mirato e professionale. Si comincia quindi a sentire l'esigenza di impiegare metodologie di intervento più precise che consentano di operare anche su quei pazienti che non hanno beneficiato dei trattamenti precedenti.
Per dare una risposta a queste nuove esigenze non occorre distruggere i modelli che attualmente possediamo ma piuttosto integrarli e trasformarli in modelli ancora più complessi e più sensibili.
A tale scopo mi sembra importante sottolineare i concetti di Multivarianza, Multimodalità e Multidisciplinarità che credo rappresentino criteri indispensabili per l'organizzazione di un servizio di alcologia.

Multivarianza

L'alcolismo non è un fenomeno unitario ma, come osserviamo nella pratica clinica, è composto da un gran numero di variabili. Da questa premessa possiamo fare alcune considerazioni:

  • a) - Molti sono i modelli terapeutici validi ma non tutti questi modelli sono validi per ogni alcolista.
  • b) - Gli alcolisti sono tutti simili in alcuni aspetti ma profondamente differenti in altri e quindi bisogna diagnosticarli e classificarli proprio in base alla variabilità dei fattori biologici, psicologici, sociali.
  • c) - Gli alcolisti, visti nella grave fase della dipendenza fisica e del deterioramento psicologico e sociale, costituiscono una popolazione piuttosto omogenea ed il trattamento in questa fase è unitario. Quando invece tale fase è superata e cominciano ad emergere le patologie sottostanti gli alcolisti tendono a diventare una popolazione eterogenea che richiederà quindi trattamenti differenziati. Ci dovremo pertanto basare su diagnosi appropriate delle effettive necessità di quel particolare alcolista nella fase specifica del suo processo di alcolizzazione.
  • d) - L'intervento sull'alcolista deve essere effettuato il più precocemente possibile, onde evitare che si producano danni irreversibili, che condizioneranno la vita del soggetto anche se poi sarà riuscito a raggiungere la sobrietà.
  • e) - Nostro obiettivo prioritario dev'essere quello di affinare il processo diagnostico per usare lo strumento terapeutico appropriato per il paziente appropriato onde non correre il rischio di utilizzare male strumenti validi, con frustrazione per l'operatore e danni per il paziente e per la società.

Multimodalità

Per far fronte alle diverse necessità dell'alcolista dobbiamo disporre di un ventaglio di programmi terapeutici e di servizi che possano coprire le svariate situazioni in cui un alcolista può trovarsi nel corso del suo processo di alcolizzazione. E quindi, ad esempio, offrire servizi per la disintossicazione, trattamenti residenziali a breve, medio e lungo termine, appartamenti protetti, comunità residenziali, gruppi di autoaiuto, gruppi psicoterapici, gruppi di discussione e di educazione sanitaria, interventi psicosociali, controlli ambulatoriali medici, psichiatrici, psicoterapia individuale e/o familiare, riabilitazione fisica e quanto altro ancora occorre ad un trattamento ad ampio spettro.

Multidisciplinarità

Ad una molteplicità di programmi dovrà necessariamente corrispondere una molteplicità di operatori specializzati in settori diversi: Medici (psichiatri e internisti), Infermieri, Psicologi, Operatori Sociali, Educatori, Terapisti con diverse competenze, coadiuvati dall'apporto del volontariato e del privato sociale. Ciascuno di questi operatori avrà compiti diversi ma lo stesso obiettivo di riabilitare il paziente attraverso la risocializzazione.
Tutta questa notevole varietà di interventi richiederà pertanto agli operatori una formazione tecnica ed umana di buon livello, quale che sia l'area di provenienza (professionale o di volontariato), e che queste capacità possano essere utilizzate all'interno di gruppi di lavoro dove la professionalità e la specialità del singolo vengano messe al servizio di un intervento condiviso, integrato e ben organizzato.

Questo convegno mi sembra un'occasione utile non solo per comunicarci dati tecnici e certezze acquisite ma anche per farci domande, sollevare dubbi e avanzare proposte sull'organizzazione di un servizio da erogare alla comunità. Infatti è mia convinzione che non sia sufficiente enunciare i criteri teorici sui quali basare l'organizzazione di un servizio, ma credo che sia indispensabile verificare se e con quali modalità questi criteri vengono efficacemente attuati.
Oltre che a sapere come si formula una diagnosi di alcolismo è opportuno domandarsi da chi viene fatta questa diagnosi e qual è il quadro organizzativo in cui l'utente deve entrare dopo che il problema è stato individuato. Nel suo iter riabilitativo, l'alcolista viene in contatto, in prima istanza, con una serie di agenzie psico-medico-sociali, alle quali si rivolge spesso con una domanda non esplicita e senza dichiarare il suo problema. È qui che l'operatore deve formulare una corretta diagnosi di primo livello, correlando i sintomi alla causa. Ma gli operatori del primo intervento sono addestrati a riconoscere il problema? Stando all'esperienza che ciascuno di noi ha fatto nel suo curriculum scolastico, dovremmo dire senz'altro di no. All'università e alle varie scuole di provenienza gli operatori hanno spesso ricevuto un'adeguata preparazione per diagnosticare e curare i problemi alcolcorrelati ma assolutamente nessuna preparazione per diagnosticare e curare l'alcoldipendenza.
Possiamo quindi aspettarci che l'operatore sappia prendersi cura dei danni prodotti dall'alcol insieme alle patologie concomitanti o preesistenti, ma non sappiamo quanto sia in grado di impostare la cura della dipendenza, che richiede interventi integrati, attraverso la cooperazione con altri specialisti. Questa collaborazione è stata finora vista più come un atteggiamento lodevole di "buona volontà" o di "disponibilità" del singolo, invece che come uno strumento di lavoro, in assenza del quale l'intervento è da considerarsi scorretto tecnicamente e deontologicamente. Vediamo comunemente che un medico non viene "perdonato" se, ad esempio, sbaglia una diagnosi di una comune malattia internistica perchè, si dice, è tenuto a conoscere la letteratura sull'argomento. Perchè dunque non dovrebbe essere altrettanto tenuto a riconoscere le manifestazioni patologiche di un fenomeno comunissimo e pernicioso come l'alcolismo, sul quale ormai la letteratura è decisamente abbondante? Così pure quel medico non viene "perdonato" se, fatta la diagnosi non attua l'invio verso l'opportuno centro di cura. Perchè dunque non dovrebbe fare altrettanto, una volta fatta diagnosi di alcoldipendenza?
Dobbiamo però spezzare una lancia in favore di questi operatori ammettendo che finora non li abbiamo granché aiutati, infatti non abbiamo fornito loro una formazione adeguata né servizi in grado di prendere in carico il problema e, neppure, quando i servizi c'erano, l'informazione della loro esistenza e i protocolli per potersene servire.
Nella tabella che segue sono illustrate, a grandi linee, le fasi del trattamento che vanno dall'invio dell'alcolista ai diversi operatori che, fatta la diagnosi, decidono di inviare l'utente ad un servizio. E già dalla tabella appare evidente l'importanza che l'operatore conosca l'esistenza di questo servizio, i suoi compiti specifici, le modalità con cui contattarlo. In sostanza che sappia servirsene. Da parte sua, il servizio deve essere realmente operativo esercitando effettivamente una serie di funzioni, alcune delle quali sono di seguito riassunte.

  • a) - assessment dell'utente
  • b) - costruzione di progetti terapeutici integrati e personalizzati
  • c) - gestione diretta di alcuni o di tutti casi in carico a seconda delle risorse interne
  • d) - invio a risorse esterne dei rimanenti casi
  • e) - coordinamento e monitoraggio della terapia di tutti i casi presi in carico
  • f) - effettuazione del follow-up

È indispensabile quindi avere un'agenzia in grado di fare queste operazioni dotandosi del personale e delle strutture necessarie per operare secondo criteri organizzativi, fra i quali prioritariamente segnaliamo:

  • a) - delimitazione del bacino di utenza
  • b) - individuazione delle necessità dell'utenza
  • c) - determinazione delle metodologie e degli obiettivi dell'intervento
  • d) - censimento delle risorse interne e di quelle del territorio
  • e) - formulazione delle strategie ottimali per ottenere collaborazione dalle risorse esterne
  • f) - adeguamento di personale e strutture agli obiettivi

Per ottenere interventi efficaci è importante, inoltre, stabilire accuratamente qual è l'agenzia che deve svolgere queste funzioni, sapere dove collocarla, in modo che possa agilmente operare, dotarla delle risorse opportune e commisurate agli obiettivi che si vogliono perseguire e che vanno stabiliti in anticipo. Portare a conoscenza di tutti gli operatori del territorio la sua esistenza e dotare il servizio di una dirigenza effettiva, responsabile, con una formazione specifica per programmare gli interventi nel campo, prendere decisioni operative e dare rendiconti circostanziati del suo operato.
È solo attraverso un'organizzazione efficiente, controllata e controllabile, che si potrà pianificare e realizzare interventi efficaci. In sua assenza si faranno solo discorsi teorici, validi e interessanti finché si vuole, ma senza nessuna applicazione concreta, che è il primo obiettivo che un'agenzia, pubblica o privata che sia, si deve porre nell'offrire un servizio alla sua utenza.

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