Pubblicazioni del Dr. Michele G. Sforza 1.1.1.4

Alcol e comorbidità psichiatrica
Relazione fra alcol e disturbi psichiatrici

Michele G. Sforza
Direttore del Ce.S.Te.P.
Direttore del Servizio Multidisciplinare Alcologia della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)

Relazione presentata al Congresso
"Alcol e Depressione"
Milano, 27 febbraio 1999

L'uso patologico di alcol può, come sappiamo, essere associato a tutta una serie di problemi che possiamo raggruppare nelle tre grandi aree dei problemi fisici, psichici e sociali.
Prendendo in considerazione i disturbi psichiatrici alcolcorrelati, la pratica clinica ci mette di fronte con grande frequenza a fenomeni di comorbidità. L'osservazione clinica ne riceve conferma anche dai dati provenienti dalla letteratura sugli aspetti epidemiologici che quantificano il fenomeno. Questi dati spesso non sono sovrapponibili e presentano scarti piuttosto notevoli (tab. 1), discrepanze che possono dipendere da differenti condizioni della ricerca, dalle sottopopolazioni studiate e dall'accuratezza della diagnosi psichiatrica che, a volte, soprattutto negli studi più vasti, non riesce ad essere molto precisa. In ogni caso ciò che rileviamo costantemente è una correlazione significativa registrata in tutti i lavori esaminati.

Robins e coll.
(88)

Regier e coll.
(90)

Ross
(95)

Arolt
(96)

Lastrico
(96)

Driessen
(98)

MEDIA
             

38% (nei maschi)
62 % (nelle femmine)

38%

55 %

41,3 %

18,61 %

57,8%

41,3%
Tab. 1 - Incidenza percentuale della comorbidità psichiatrica in popolazioni di pazienti con disturbi psichici alcolcorrelati.


Prevalenza di patologie psichiatriche
in comorbidità


Anche nell'evidenziare quali sono le patologie psichiatriche più frequentemente associate all'alcolismo abbiamo abbondanza di dati. Nella tab. 2, tratta da uno studio non recentissimo ma molto chiaro di Robins, vediamo ad esempio che negli uomini appare una maggiore correlazione con l' Uso di altre sostanze psicoattive, Disturbo antisociale di personalità, Disturbi ansiosi e fobici, Disturbi del timismo ed altri a seguire. Nella popolazione femminile dello stesso studio c'è maggiore correlazione con gli stessi disturbi ma con maggiore rappresentazione di Disturbi distimici e ansiosi.

 

Uomini (%)

Donne (%)

Disturbo Presenza d.a.° Assenza d.a.° Rischio relativo¹ Presenza d.a.° Assenza d.a.° Rischio relativo¹

Personalità antisociale

14,6

1,3

11,0

10,1

0,4

23,4

Mania

0,8

0,1

0,3

3,1

0,3

10,0

Schizofrenia/Disturbo Schizofreniforme

2,4

0,5

4,8

7,2

1,0

7,0

Uso di Sostanze Psicoattive

18,2

4,0

4,5

28,0

3,3

8,6

Panico

2,1

0,5

4,1

7,9

1,8

4,4

Depressione/Distimia

8,0

3,3

2,5

23,4

8,2

2,9

Fobia

13,5

7,9

1,7

32,1

16,2

2,0

° d.a. = disturbi alcolcorrelati;   ¹ = Presenza d.a. / Assenza d.a.  (valore non %)
Tab. 2 - Associazione di disturbi alcolcorrelati nell'arco della vita con altri disturbi psichiatrici (Robins e coll. 1988).

Valori percentuali differenti ma sostanziale uniformità qualitativa li ritroviamo (v. tab. 3 e tab. 4) in diversi altri studi (Kessler, Crum et al. 1997; Regier 1990; Cornelius 1995; Cuadrado Callejo 1996; Haver 1997; Veltrup 1998).

    Abuso Alcolico   Alcoldipendenza
  Uomini Donne Uomini Donne
Disturbi nell'arco della vita % OR % OR % OR % OR
 
Ansia
                   
GAD Disturbo d'Ansia Generalizzato  
2,6
0,67
8,4
1,31
8,6
3,86
15,7
3,01
Panico
1,6
0,79
7,3
1,55
3,6
2,27
12,0
2,98
Agorafobia
5,1,
1,27
9,3
1,03
6,5
1,82
18,5
2,53
Fobia Sociale
10,8
0,97
24,1
1,81
19,3
2,41
30,3
2,62
Fobia Semplice
5,9
0,85
28,2
2,24
13,9
3,11
30,7
2,63
PTSD Disturbo Post-Traumatico da Stress
2,5
0,45
10,5
1,01
10,3
3,20
26,2
3,60
Qualsiasi
22,7
0,95
48,8
1,78
35,8
2,22
60,7
3,08
Affettivi
                 
Depressione  
9,0
0,65
30,1
1,65
24,3
2,95
48,5
4,05
Distimia
3,6
0,71
10,1
1,33
11,2
3,81
20,9
3,63
Mania
0,3
0,15
3,8
2,32
6,2
12,3
6,8
5,30
Qualsiasi
10,2
0,64
34,5
1,78
28,1
3,16
53,5
4,36
Uso di Sostanze
                 
Abuso di sostanze  
16,6
5,00
15,5
6,72
11,1
2,97
12,4
5,16
Dipendenza da Sostanze
13,1
1,59
17,8
4,09
29,5
9,81
34,7
15,75
Qualsiasi
29,7
2,96
33,3
6,00
40,6
7,73
47,1
14,12
Altri
                 
Disturbo di Condotta  

25,3

1,45

13,5

2,53

41,6

4,29

22,8

5,83

AAB Comportamento Antisociale dell'Adulto

8,8

1,01

8,0

4,20

24,5

7,16

13,9

11,98

ASPD Disturbo Antisociale della Personalità

6,1

1,20

2,1

2,09

16,9

8,34

7,8

17,01

Qualsiasi

27,1

1,24

19,6

3,05

49,7

5,01

28,9

6,10

Dati aggregati
                 
Qualsiasi  
56,8
1,59
72,4
2,92
78,3
5,85
86,0
7,38
1
26,1
1,58
21,0
1,98
25,4
3,53
18,9
3,61
2
16,8
2,07
19,0
3,06
18,7
5,87
20,3
6,81
3
13,9
1,24
32,3
4,07
34,2
11,43
46,8
13,60

Tab. 3 - Compresenza nell'arco della vita di Abuso Alcolico e di Alcoldipendenza
con Altri Disturbi NCS/DSM-III-R, in base al sesso.
(Kessler, Crum et al. 1997)

 

Regier 1990

Cornelius 1995

Cuadrado, Callejo 1996

Haver 1997

Veltrup 1998

Dist. Antisociale di Personalità = 14,3%

Manie suicide > 59%

Tutti

Tutti

Asse I = 24%

Ansia = 19,4%

Bassa autostima > 22%

Personalità Antisociale

Depressione

Asse II = 16,4%

Disturbi Affettivi = 13,4%

Impulsività
An. tratti pers.
An. stor. sociale

Abuso di Altre Sostanze

Ansia

Asse I + II = 17%

Disturbi Psic. = 3,8%

Compromissione funzionale

Schizofrenia
 

Totale = 57,6%

Tab. 4 - Compresenza nell'arco della vita di Abuso Alcolico e di Alcoldipendenza
con Altri Disturbi NCS/DSM-III-R.
(Studi citati)


Possiamo quindi riassumere (v. tab. 5) i disturbi psichici più frequentemente associati con l'alcolismo in base alla diagnosi multiassiale del DSM:

  • Asse I
    • Depressione maggiore o Atipica
    • Disturbi d'ansia
      • Ansia Anticipatoria nel rapporto interpersonale
      • Ansia nel DOC (Disturbo Ossessivo-Compulsivo)
      • Ansia Generalizzata
      • Attacchi di panico
      • Fobia (Sociale, Agorafobia)
    • Disturbi dell'alimentazione
    • Disturbi psicotici
  • Asse II
    • Disturbo Antisociale di personalità
    • Disturbo Borderline
    • Disturbo Narcisistico di personalità
Tab. 5 - Prevalenza dei disturbi comorbosi (DSM)


Il quadro che, a questo punto, ci si presenta ci mostra come tutto lo spettro psicopatologico possa essere rappresentato in condizioni di comorbidità con prevalenza relativa di Disturbi Affettivi, Ansia, Disturbi Psicotici, Disturbi Fobici, Disturbi da Uso Di Altre Sostanze sull'Asse I, mentre sull'Asse II prevalgono Disturbi di personalità Antisociale, Borderline, Narcisistico.
Una considerazione particolare meritano i Disturbi Alimentari Psicogeni che sono infatti stati trattati questa mattina dal lavoro dei dr. Dalle Grave e Casati e la depressione che sarà approfondita dall'intervento del dr. Catalano.
Anche se non è di specifica pertinenza di questo lavoro, un accenno doveroso va fatto anche alla comorbidità psichiatrica presente all'interno della famiglia dell'alcolista. Sappiamo infatti che questa malattia è fonte di gravi disagi psichici e di gravi alterazioni nelle relazioni affettive. Nell'alcolismo attivo sono frequenti patologie relazionali, elevata conflittualità, violenze, abusi sessuali, abusi sui minori, che producono spesso traumi in grado, a loro volta, di dare luogo a guasti significativi alla psiche delle vittime.


Antecedenza dei disturbi comorbosi


Una volta accertata la significatività e il tipo di patologie psichiatriche presenti in comorbidità, è opportuno chiedersi se tali disturbi sono antecedenti o conseguenti ai disturbi da uso patologico di alcol. La conoscenza di questa relazione temporale sarebbe utilissima nel fornirci risposte sia sull'eziopatogenesi di questi disturbi sia nella costruzione di modelli terapeutici efficaci.
Nella tab. 6 abbiamo confrontato alcuni degli studi più significativi sull'argomento e, come vediamo dalla distribuzione alterna dei pareri dei singoli autori, possiamo dedurre che non si riesce a definire con certezza la priorità dell'esordio delle singole patologie. Tuttavia ciò che in questi studi viene in ogni caso messo in rilievo è il fatto che, a prescindere da quale sia la patologia che compare per prima, questa tenderà ad influenzare la comparsa ed il mantenimento dell'altra.
In questo modo, se compaiono per primi i disturbi psichici, il soggetto avrà una maggiore probabilità di presentare in seguito Alcolismo. Se, viceversa, comparirà per primo l'Alcolismo, il soggetto avrà maggiori probabilità di presentare e continuare a manifestare disturbi psichiatrici.
Queste osservazioni sottolineano l'influenza reciproca che hanno queste due categorie di disturbi così come sottolinea che fra loro non c'è un nesso lineare di causalità, vale a dire che la presenza di uno dei due disturbi non darà necessariamente origine all'altro, ma si costituirà piuttosto come un fattore di rischio che, in presenza di altri fattori concomitanti, innalzerà sempre più le probabilità di ammalare. Questo significa, come confermano diversi autori (Cuadrado Callejo e altri), che i due disturbi sono entità nosografiche diverse e si comportano reciprocamente non come agenti causali ma come fattori di rischio più o meno significativi.

Winokur 1995

Segui, Salvador 1995

Soyka, Hollwegg 1996

Kessler 1997

       

30,1% antecedenti
48,5% successivi
21,4% non valutabili

148 Disturbi da Attacco di Panico
100% successivi

50% antecedenti
50% successivi

Prevalenza
antecedenti

Tab. 6 - Antecedenza dei Disturbi Psichiatrici sulla comparsa dei Disturbi da Alcol



Eziopatogenesi dell'Alcolismo


Il nesso di causalità circolare ed il rapporto fra le concause come fattori di rischio reciproco ci appaiono come argomenti molto convincenti soprattutto alla luce del dibattito, da sempre molto serrato, sulle cause e sulla terapia dell'alcolismo. Negli anni scorsi l'eziopatogenesi e la terapia dell'alcolismo sono diventate terreno di dispute accesissime fra varie discipline (medicina, sociologia, psichiatria, interventi psicoterapici di scuole diverse, neuroscienze ecc.). Ognuna di queste rivendicava a sé la spiegazione dell'origine della patologia e proponeva di conseguenza terapie basate sulle proprie teorizzazioni. Ad esempio, la Sociologia affermava che l'Alcolismo era causato da disagi sociali e che per curarlo si sarebbero dovuti eliminare tali disagi. La Psichiatria, a sua volta, vedeva l'Alcolismo come sintomo di un disturbo psichico sottostante che, procurando sofferenza psichica, avrebbe indotto il soggetto a cercare sollievo nell'uso di alcolici (automedicazione) e con ciò stesso alla dipendenza (v. tab. 7).

 
Disturbo
psichiatrico
===>>
Sofferenza
psichica
===>>
Automedicazione
===>>
Alcol
===>>
Abuso /
Dipendenza
^
||
===>>
Risoluzione
delle cause
===>>
Scomparsa del
sintomo
___X
 
Terapia
               
Tab. 7 - Modello interpretativo del disturbo psichico quale causa unica dell'abuso/dipendenza alcoliche
(modello di causalità lineare). La terapia, eliminando le cause della sofferenza, provocherebbe
la scomparsa del sintomo e quindi dell'abuso/dipendenza da alcol.

Si è quindi parlato di Alcolismo primario e secondario, quest'ultimo inteso come conseguenza di un disturbo sottostante.
Ma sono molte le obiezioni che sono state fatte a questo modello di causalità lineare e di eziologia monofattoriale:

  • non tutti i pazienti che hanno disturbi psichici diventano alcolisti
  • come pure non tutti coloro che hanno disagi sociali o predisposizioni organiche necessariamente si ammalano
  • e, infine, non tutti coloro che lamentano disagi e cercano sollievo nell'alcol ne abusano o ne diventano dipendenti.

Il modello terapeutico, basato sulla considerazione dell'alcolismo come sintomo, prevedeva che la cura fosse naturalmente mirata alla risoluzione della causa psichica come principale ed unico intervento trascurando il sintomo-dipendenza perché questo sarebbe scomparso automaticamente con la risoluzione delle cause che lo avevano prodotto (v. ancora tab. 7).
Ma il tempo e la clinica hanno dimostrato che questi approcci unilaterali e a causalità lineare non riuscivano né a spiegare l'eziologia né a produrre modelli terapeutici efficaci. Si è visto infatti che una patologia così complessa non può essere l'effetto di un singolo fattore causale, come all'inizio si credeva, e che questo poteva essere, al massimo, un fattore di rischio che, solo con altre concause, poteva dare origine all'alcolismo. E così pure le terapie mirate all'individuazione delle cause e alla loro eliminazione, sono risultate il più delle volte inefficaci: infatti, anche quando era possibile eliminare il disagio sottostante (cosa difficile con la persistenza dell'intossicazione alcolica) la dipendenza restava invariata o addirittura peggiorava.
Ci si è quindi resi conto che, da sole, le ipotesi mediche, sociologiche, psicologiche non sono sufficienti a giustificare e a curare una patologia così complessa. Ha quindi preso sempre più piede l'ipotesi eziologica multifattoriale che attualmente viene condivisa dalla maggioranza degli alcologi e che considera l'Alcolismo non un sintomo di un disagio sottostante bensì la risultante di una concomitanza di fattori di rischio che, in un particolare soggetto e in un particolare momento della sua vita personale e sociale, è in grado di indurre dipendenza.
Non possiamo negare che spesso il primo contatto con la sostanza è indotto da una sofferenza di varia natura né possiamo negare il potere lenitivo dell'alcol su questa sofferenza. Ma sappiamo anche bene che la Dipendenza si svilupperà solo in alcuni soggetti e con un processo che, in un lasso di tempo più o meno lungo, porterà al capolinea della Dipendenza.

Il modello eziologico multifattoriale ci induce a ripensare anche la classificazione di alcolismo primario e secondario (quest'ultimo derivante, come abbiamo detto, in linea diretta da un'altra patologia) con tutte le sue conseguenze di ordine teorico e clinico. Da questo nuovo punto di vista l'alcolismo è sempre secondario, ma non rispetto a una singola causa bensì rispetto ad un terreno di predisposizione multifattoriale dove uno dei fattori patogeni assume il ruolo di fattore scatenante in quanto favorisce il contatto con la sostanza e che, solo se coadiuvato dalle altre concause, porterà alla patologia conclamata.
La conseguenza di questa visione è che abbiamo a che fare con fattori predisponenti (ad es. psichici e biologici), fattori scatenanti che favoriscono il contatto con la sostanza e fattori di mantenimento che perpetuano il vero disturbo che è la Dipendenza.
Forse molti equivoci si potrebbero evitare considerando che dal primo contatto con l'alcol alla Dipendenza non si giunge attraverso un percorso obbligato perché l'Alcolismo, come sappiamo, è un processo che si svolge nel tempo, spesso molto lungo, e che parte ovviamente da un primo contatto ma che solo in determinate condizioni, giungerà fino alla Dipendenza.
Il primo contatto avviene sempre grazie alle proprietà gratificanti dell'alcol come sostanza psicoattiva. Una persona beve perché l'effetto che ne ricava è piacevole sia dal punto di vista del gusto che da quello dell'effetto farmacologico.
Si sa infatti (Swift 1995) che l'alcol, gli oppioidi endogeni e la dopamina interagiscono fra loro nel cervello umano e che l'alcol, stimolando i recettori dopaminergici (come le amfetamine, la cocaina e gli oppiacei), determina le risposte di gratificazione e di piacere (rewarding system). Questo aumento di neurotrasmettitori prodotto dall'alcol indurrebbe un rinforzo positivo (premio al comportamento) e di fatto sarebbe in grado di indurre un condizionamento.
Heyman (1995) e Shaffer (1995) sottolineano con forza la base biochimica su cui poggia la Dipendenza arrivando a fare delle affermazioni molto drastiche (v. tab. 8) che qualcuno ha poi stemperato parlando della dipendenza come di "una patologia cerebrale immersa in un contesto sociale e psicologico".

Shaffer (1995)

La dipendenza è un alterato stato di coscienza che comporta alterazioni biochimiche e fisiologiche delle operazioni del cervello che sono strettamente correlate con l'adattamento nel circuito di ricompensa che causa alterazioni di funzione nel lungo periodo. Questi adattamenti del funzionamento del cervello sono alla base del comportamento compulsivo in risposta a stimoli condizionati.

S. Heyman (1995)
Alcolismo come Brain Desease

La Dipendenza è una malattia unicamente correlata ai sottostanti aspetti neuronali di motivazione ed emozione, la cui fisiopatologia comporta cambiamenti molecolari indotti dalla sostanza in cervelli di individui vulnerabili. E questo comporta un pervertimento del normale controllo volitivo e del comportamento.

Tab. 8 - Definizioni di Dipendenza Alcolica su base neurochimica secondo Shaffer e Heyman (1995).

Da questi studi risulta comunque evidente che la Dipendenza sembra aver a che fare più con aspetti di condizionamento operante che con aspetti psicologici. Questi sono importanti all'inizio, in quanto possono indurre il soggetto a cercare gratificazione nell'alcol, ma quando il condizionamento è avvenuto, le cause che hanno prodotto l'avvicinamento alla sostanza non sono più rilevanti. Il meccanismo è, a quel punti, completamente automatico autorinforzante. Questo spiegherebbe i meccanismi ciechi e inarrestabili del craving (compulsione a bere), e il fatto che il soggetto non riesca ad arrestare il potus nonostante egli stesso lo desideri e nonostante i danni che l'alcol gli produce.


La Terapia

Per quanto riguarda la terapia, se accettiamo la teoria multifattoriale, ci troveremo di fronte non ad una sola causa, ma a diverse concause che operano come fattori di rischio. Avremo quindi da una parte disturbi psichiatrici (che qui privilegiamo come oggetto della nostra riflessione) e dall'altra disturbi da uso patologico di alcol (Abuso e Dipendenza) non in relazione di causalità lineare ma presenti come due patologie distinte e autonome in grado di influenzarsi negativamente fra loro.
Pertanto il problema andrà affrontato agendo sui due piani e, contrariamente al modello di causalità lineare, sarà prioritario affrontare la Dipendenza interrompendo la sua operatività automatica per poi, contemporaneamente ma separatamente, affrontare i problemi psichiatrici con cure specifiche. Questo approccio ci eviterà di cadere nell'errore di collegare Disturbi psichici e Dipendenza in relazione causa-effetto lineare e ci permetterà invece di considerare queste patologie come entità nosografiche distinte operanti come potenti fattori di rischio capaci di indurre il riavvicinamento alla sostanza. Il nuovo contatto riattiverebbe la Dipendenza grazie alla ripresa e al rinforzo del meccanismo automatico che ne sta alla base. In questo modo la cura (separata) dei Disturbi psichici minimizzerà il rischio proveniente da questi fattori verso la ripresa della Dipendenza. Così come, trattando (separatamente) la Dipendenza, si minimizzerà il rischio di comparsa e/o persistenza di patologie psichiatriche (v. tab. 9 e tab. 10). Nella pratica clinica vediamo infatti regolarmente che quando la Dipendenza non viene trattata prioritariamente, l'abuso continuato della sostanza continua a mantenere e ad aggravare i danni psichici tanto da impedire qualsiasi trattamento psicoterapico e/o farmacologico.

Alcolismo = Patologia autonoma

Dipendenza
<<===
<<===
Terapia
===>>
===>>
Concause multifattoriali
Fattori di rischio
||
v
||
v
Astinenza
===>>
Concause/
Fattori di rischio
Dipendenza
<<===

Riduzione dei fattori
di rischio

Tab. 9 - Modello terapeutico operante sulla base della teoria multifattoriale. La terapia mira ad agire contemporaneamente
ma distintamente sulla dipendenza e sulle concause multifattoriali viste come fattori di rischio: l'esito positivo
si ripercuote favorevolmente con effetto crociato.

Alcolismo = Patologia autonoma
Dipendenza
<<===
<<===
Terapia
===>>
===>>
Disturbi psichiatrici
||
v
||
v
Astinenza
===>>
<<===

<<==>>

<<===
===>>

Guarigione o miglioramento

Tab. 10 - Come tab. 9, ma con riferimento particolare ai disturbi psichiatrici, oggetto della presente relazione.

Ho cercato fin qui di presentare il razionale su cui poggia la terapia che noi applichiamo ma non mi è possibile in questa sede soffermarmi sulle tecniche specifiche con cui applichiamo questo modello. Vorrei solo dire che lo sviluppo e l'affinamento di questi concetti e di queste tecniche, avvenuti negli ultimi anni, ci hanno permesso di ottenere risultati che prima erano impensabili e ci hanno fornito strumenti teorici e clinici con i quali portare avanti ulteriori approfondimenti nel campo.

Bibliografia

Cuadrado Callejo, P.: Alcohol Dependence and psychiatric comorbidity. I. Epidemiology and etiopathogenetic involvement. Acta Luso Esp. Neurol. Psiquiatric. Cienc. Afines, 24(5): 231-244; 1996 Sept-Oct.
Cuadrado Callejo, P.: Alcohol Dependence and psychiatric comorbidity. II. Clinical and therapeutic implications. Acta Luso Esp. Neurol. Psiquiatric. Cienc. Afines, 24(1): 33-44; 1997 Jan-Feb.
Driessen, M.; Veltrup, C. et al.: Axis I and Axis II comorbidity in alcohol dependence and the two types of alcoholism. Alcohol Clin. Exp. Res., 22(1): 77-86; 1998 Feb.
Kessler, R.C.; Crum, R.M.; Warner, L.A. et al.: Lifetime Co-occurence of DSM-III-R Alcohol Abuse and Dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry, vol. 54, 1997 Apr.
Lastrico, A.; Berlincioni, V.; Bianchi, a. et al.: Abuso-dipendenza da alcol e comorbidità psichiatrica. Minerva Psichiatr.,. 37(2): 59-67; 1996 Jun.
Regier, D.A.; Farmer, M.E.; Rae, D.S. et al.: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA, 264(19): 2511-2518; 1990 Nov. 21.
Ross, H.E.: DSM-III-R alcohol abuse and dependence and psychiatric comorbidity in Ontario: results from the Mental Supplement to the Ontario Health Survey. Drug Alcohol Depend., 39(2): 111-128; 1995 Aug.
Segui, J.; Salvador, L. et al.: Comorbidity in Panic Disorder and Alcoholism (II) in a sample of 148 patients with panic disorder. Acta Luso Esp. Neurol. Psiquiatric. Cienc. Afines, 23(6): 288-292; 1995 Nov-Dec.
Soyka, M.; Hollweg, M.; Naber, D.: Alcohol Dependence and Depression. Classification, comorbidity, genetic and neurobiological aspects. Nervenarzt, 67(11): 896-904; 1996 Nov.
Tomasson, K.; Vaglum, P.: The role of psychiatric comorbidity in the prediction of readmission for detoxification. Compr. Psychiatry, 39(3): 129-136; 1998 May-Jun.


    Ritorna ad inizio pagina

Indice pubblicazioni

Indice pubblicazioni Ce.S.Te.P.

Inizio pagina

Se il vostro browser non visualizza i pulsanti di collegamento, selezionate le pagine dai link sottostanti

Home Page

Alcolismo

Disturbi alimentari

Gioco d'azzardo

Contatti

FAQ su alcolismo

Profili medici

Centri d'aiuto

Link

Libri

Pubblicazioni

Novitą

Archivio

Aiutodipendenze

Testimonianze

Forum

Sommario

Per informazioni di carattere medico inviare l'e-mail a: staff.medico@cestep.it
Webmaster: webmaster.guido@cestep.it

Copyright © 2001-2008 Centro per lo Studio e la Terapia delle Psicopatologie