Obesità
e disturbi del comportamento alimentare:
L'Intervento terapeutico integrato
relazione
a cura di
Michele Morelli
Coordinatore del Servizio Multidisciplinare DCA della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)
Relazione
dell'omonimo convegno
Star Hotel Tourist
Milano, 24 novembre 2001
In
data 24 novembre 2001, si è tenuto presso lo "Star Hotel Tourist"
di Milano, un convegno sul tema "Obesità e disturbi del comportamento
alimentare: L'Intervento terapeutico integrato".
Nella prima parte del convegno, il prof. Cavagnini (Cattedra di Endocrinologia
dell'Università di Milano) ha tracciato le linee dell'approccio
clinico razionale al paziente obeso, sottolineando l'importanza che l'obesità
riveste come problema medico, nonché la sua classificazione, eziologia,
epidemiologia.
Nella valutazione del rischio relativo di problemi per la salute associati
all'obesità, ha ricordato quanto sia importante considerare non
solo il livello di BMI, ma anche la distribuzione regionale del tessuto
adiposo (in particolare l'eccessiva quantità di grasso intra-addominale,
come fattore aggravante). Sono state passate in rassegna le malattie croniche
associate all'obesità (malattie cardiovascolari, diabete mellito,
malattie della colecisti, malattie del fegato, cancro), nonché
i disturbi endocrini e metabolici associati all'obesità, ed i problemi
debilitanti che a queste si associano (osteoartrosi, gotta, malattie polmonari).
Il
dr. Dalle Grave (Responsabile U.O. di Riabilitazione Nutrizionale Villa
Garda, Garda) ha proposto un nuovo modello di Terapia cognitivo-comportamentale
dell'obesità. Ha ricordato che 3 sono le terapie dell'obesità
che hanno fornito dei dati basati sull'evidenza: il trattamento chirurgico,
raccomandato ai pazienti con BMI superiore a 40, che ha però complicanze
mediche da non sottovalutare; la terapia farmacologica, che consente
di ottenere una perdita di peso compresa tra il 5% e il 10% nei primi
sei mesi di trattamento, seguita da un arresto ed un recupero dopo la
sospensione della stessa; la terapia comportamentale, che nell'80%
di coloro che completano il programma, consente una perdita di peso del
10% in sei mesi, che viene però recuperata entro tre anni dalla
sua conclusione.
Le recenti linee guida del sovrappeso e dell'obesità del N.I.H.
(National Institute of Health), riprese dalle Linee Guida Italiane per
l'obesità (Ligio 99), raccomandano una perdita di peso del 10%
che si correla ad importanti miglioramenti nelle condizioni di salute.
Poiché tale obiettivo è facilmente raggiungibile con i programmi
terapeutici non chirurgici attualmente disponibili, la nuova sfida consiste
nel mettere a punto un metodo che si opponga al recupero del peso perduto.
Il recupero del peso perduto può essere dovuto a fattori biologici
(per esempio: diminuzione del consumo di energia in seguito al dimagramento,
incremento dell'attività della lipo-protein-lipasi). I soggetti
che riescono a mantenere il peso perduto, adottano 3 comportamenti: 1)
fanno costantemente attività fisica, 2) consumano una dieta povera
di grassi, 3) controllano periodicamente il peso corporeo.
Da un punto di vista cognitivo, il recupero del peso può essere
legato alla diminuita convinzione di poter controllare il peso, con abbandono
del programma e ritorno alle abitudini alimentari precedenti. La maggior
parte dei pazienti obesi desidera perdere dal 20 al 30% del peso iniziale.
Tale obiettivo non è realistico ed una perdita del 10% tende a
non essere apprezzata. La perdita di peso è spesso associata ad
altri obiettivi primari (per esempio: cambiamento dell'apparenza fisica,
della valutazione negativa del proprio corpo, aumento dell'autostima,
miglioramento della salute). Il raggiungimento della maggior parte degli
obiettivi primari è connesso debolmente con la perdita di peso;
infatti alcuni richiedono solo un modesto decremento ponderale (miglioramento
della salute), altri non sono raggiungibili col dimagramento (modificazione
della forma del corpo), altri non richiedono un calo di peso (miglioramento
dell'auto-stima e delle relazioni interpersonali).
La maggior parte dei soggetti obesi non riesce a raggiungere il suo obiettivo,
perché in sei mesi si verifica un arresto del dimagramento e un
non raggiungimento degli obiettivi primari; i soggetti sottovalutano la
perdita di peso che hanno raggiunto e non danno importanza ad acquisire
e praticare metodi efficaci di controllo del peso.
Il dr. Dalle Grave propone un nuovo programma di terapia cognitivo-comportamentale
dell'obesità che, pur mantenendo le tecniche comportamentali in
grado di ottenere un calo ponderale del 10%, aggiunge nuove componenti
per favorire il mantenimento del peso perduto attraverso un'attenta analisi
dei fattori implicati nella ricaduta. Viene suggerito un modello di terapia
non solo comportamentale ma anche cognitiva che bilanci cambiamento ed
accettazione, con uno stile terapeutico simile a quello adottato nella
terapia dei DCA. Distinzione formale e sostanziale fra "perdita di
peso e mantenimento". Utilizzo di 5 moduli, introdotti in modo sequenziale
e flessibile in base alle necessità del paziente:
MODULO 1: monitorare l'alimentazione, l'attività fisica, il peso
corporeo.
MODULO 2: modificare lo stile di vita.
MODULO 3: affrontare gli ostacoli alla perdita di peso corporeo.
MODULO 4: affrontare gli ostacoli all'accettazione del mantenimento del
peso corporeo.
MODULO 5: mantenere il peso corporeo perduto.
Nella
seconda parte del convegno, la dr.ssa Arianna Banderali (presidente A.I.D.A.P.),
ha fatto il punto sulla terapia cognitivo-comportamentale dei DCA. Ha
ricordato le "Linee Guida Pratiche per il trattamento" revisionate
nel gennaio 2000 da parte dell'American Psychiatric Association (Am.J.Psychiatry.
157: I January 2000 Supplement).
Esiste infatti un continuum sintomatologico fra i pazienti affetti da
A.N. e B.N. La decisione di ospedalizzare si basa su accurate valutazioni
diagnostiche inerenti a fattori psichiatrici, medici, comportamentali,
e dipende non solo dallo stato del paziente, ma anche dall'abilità
dello staff medico locale e dalla disponibilità di una terapia
ambulatoriale post-dimissione.
Gli obiettivi del trattamento dei pazienti con A.N. sono: 1) recupero
di un peso salutare; 2) cura delle complicanze fisiche; 3) incremento
motivazionale; 4) psicoeducazione; 5) correzione di pensieri, attitudini,
sensazioni disfunzionali collegate ai D.A.; 6) cura delle condizioni psichiatriche
associate; 7) supporto e counseling familiare; 8) prevenzione della ricaduta.
Un programma di riabilitazione nutrizionale deve essere stabilito per
tutti i pazienti che sono significativamente sottopeso, e include un supporto
per aiutare i pazienti a far fronte alle preoccupazioni nei confronti
dell'aumento di peso e delle modificazioni dell'immagine corporea. È
utile instaurare una relazione terapeutica psicoterapeuticamente informata
e promuovere interventi psicosociali. Una psicoterapia formale è
utile una volta che sia aumentato il peso, non lo è in pazienti
severamente malnutriti. Il trattamento di psicoterapia individuale richiede
almeno un anno di terapia, che può arrivare sino a 5-6. La terapia
familiare può ridurre i fattori di mantenimento del disturbo. La
psicoterapia di gruppo va usata con cautela perché le pazienti
possono spesso competere per essere le più magre o le più
malate o demoralizzarsi nell'osservare le difficoltà o le continue
lotte di altre pazienti nel gruppo. I farmaci psicotropi possono essere
efficaci dopo l'incremento ponderale, una volta scomparsi i sintomi da
digiuno, per prevenire le ricadute o per trattare altri disturbi psichiatrici
(disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, disturbo ossessivo-compulsivo).
Nella B.N. la riabilitazione/counseling nutrizionale, come aggiunta ad
altre modalità di trattamento, può essere utile per ridurre
i comportamenti collegati ai D.A., per minimizzare la restrizione alimentare,
per aumentare la varietà di cibi assunti e per incoraggiare modalità
di attività fisica salutari ma non eccessive.
Gli interventi psico-sociali vanno scelti dopo una valutazione comprensiva
del paziente. La psicoterapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia
interpersonale hanno la maggiore evidenza di efficacia. Le tecniche comportamentali
(pianificazione dei pasti, automonitoraggio) sono pure utili. Gli interventi
psicodinamici individuali o di gruppo possono essere utili una volta che
le abbuffate ed i mezzi di compenso siano migliorati. La terapia familiare
va riservata agli adolescenti che vivono ancora con i genitori o per i
più anziani che hanno interazioni conflittuali con i genitori.
I farmaci antidepressivi (in particolare gli SSRI) sono utili per curare
depressione, ansia, ossessività, discontrollo degli impulsi, per
ridurre le abbuffate e i comportamenti di compenso, per prevenire le ricadute.
L'associazione di interventi psicoterapici e farmaci antidepressivi determina
un tasso di remissione maggiore del D.A.
La dr.ssa Chiara Galli (Responsabile Modulo di Endocrinologia, H. Bassini di Cinisello Balsamo) ed il dr. Sergio Colombi (Responsabile Ambulatorio di Psicologia, H. Bassini di Cinisello Balsamo) hanno presentato: "un caso di Binge Eating Disorder: Il Manuale di auto-aiuto come strumento di integrazione tra medico e psicologo". Il trattamento nutrizionale e psicoterapeutico integrato è stato effettuato da un team multidisciplinare con un intervento della durata di 6 mesi, in cui il medico ha effettuato l'intervento nutrizionale, psicoeducazionale e comportamentale seguendo i passi del manuale: "Perdere peso senza perdere la testa" del dr. Dalle Grave (auto-aiuto guidato con 7 incontri, i primi 3 a distanza di 15 giorni, i successivi a distanza di 30 giorni), lo psicoterapeuta ha effettuato la terapia interpersonale con 24 incontri a cadenza settimanale. Il paziente è stato incoraggiato a seguire i passi del programma riportando in sede di psicoterapia le difficoltà incontrate ed i pensieri elicitati. Alcuni problemi affrontati nell'ambito del lavoro di équipe sono stati: il coordinamento e la suddivisione degli interventi. Il manuale di auto-aiuto è stato un utile strumento che ha favorito la comunicazione fra gli operatori. Data l'alta prevalenza dell'obesità e del sovrappeso nella popolazione italiana, con, da un lato, la necessità di prevenire e curare l'obesità e, dall'altro lato, l'impossibilità di sottoporre una larga parte della popolazione ad interventi terapeutici costosi, l'équipe multidisciplinare dell'H. Bassini propone un modello "stepped care" per la cura dell'obesità, che ha come scopo la "demedicalizzazione" dei casi più semplici, assicurando ad ogni livello un intervento adeguato e corretto. Psicoeducazione ed auto-aiuto possono efficacemente veicolare i modelli d'intervento di terapia nutrizionale e cognitivo-comportamentale che in un setting specialistico sono molto dispendiosi e vanno quindi riservati ai casi refrattari o complicati dalla co-esistenza di un DCA. Gli interventi di Psicoeducazione possono essere condotti dagli operatori delle Unità Nutrizionali delle ASL, nelle Scuole e nelle Comunità; un primo livello d'intervento può essere effettuato all'interno di gruppi di auto-aiuto gestiti dagli stessi pazienti; interventi ambulatoriali corretti possono essere condotti nei Distretti anche da Operatori non specialisti addestrati all'utilizzo dei manuali di auto-aiuto. Alle strutture specialistiche ospedaliere viene riservato l'intervento nei casi complicati o associati ad un disturbo del comportamento alimentare.
Dopo
gli ultimi due interventi del dr. E. Sparacino (ASL 3) relativo alla "Presentazione
del Progetto di Psicoeducazione per la prevenzione dell'obesità"
e della signora P. Girani per la "Presentazione dell'attività
dei gruppi di auto-aiuto per l'obesità", una breve discussione
finale ha toccato il problema del possibile miglior utilizzo delle risorse
del SSN adeguando la complessità ed il costo degli interventi alla
gravità della malattia.
Infine, vivace è stato il dibattito tra chi ritiene l'obiettivo
del calo ponderale del 10% in molti casi insoddisfacente, e chi lo ritiene,
con gli strumenti terapeutici attualmente disponibili, l'unico obiettivo
realistico raggiungibile.
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