Pubblicazioni Dr. Michele G. Sforza

Michele G. Sforza
Direttore del Ce.S.Te.P.
Direttore del Servizio Multidisciplinare Alcologia della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)

Relazione presentata al convegno STCA
"L'alcolismo nella famiglia"
Lugano, 5 dicembre 1994

Negli ultimi anni gli studiosi del settore sono ormai tutti concordi sul fatto che la genesi dell'alcolismo non può essere attribuita ad un solo fattore eziologico ma che essa è dovuta invece alla concomitanza di più fattori (fisici, psichici, sociali) che contribuiscono a creare la malattia.
Se diamo quindi per scontata la genesi multifattoriale dell'alcolismo, nel formulare un progetto terapeutico per un paziente alcolista, ogni operatore dovrà necessariamente prendere in considerazione tutti gli aspetti della vita di quell'individuo per poter confidare in un esito favorevole della terapia.
Dovrà quindi considerare contemporaneamente gli aspetti fisici, psichici e sociali del soggetto programmando interventi terapeutici ad ampio spettro, operando con maggiore incisività in quei settori vitali che sono stati maggiormente interessati dalla malattia.
Nella mia relazione di oggi tralascerò l'approfondimento dei primi due aspetti (fisico e psichico) per privilegiare l'osservazione dell'aspetto "sociale" ed in particolare di quel microcosmo sociale che è la famiglia.
Sappiamo bene quanto i rapporti sociali e la cultura del gruppo di appartenenza siano in grado di influenzare la formazione ed i comportamenti dell'individuo. E l'influenza sarà ancora maggiore se i legami sociali sono caricati da vincoli affettivi come avviene nel gruppo famigliare.
Pertanto se partiamo dallo specifico punto di osservazione che inquadra l'alcolista all'interno del contesto familiare, dovremo considerare la complessa rete di relazioni che lega il soggetto al suo entourage e saranno quindi in questione innumerevoli fattori quali la cultura della famiglia, i vari rapporti affettivi, la storia familiare, i ruoli ricoperti dai vari membri, con tutti i complessi messaggi che percorrono questa intricata rete di comunicazione.
Ma parlare del gruppo familiare dell'alcolista è un argomento ancora troppo vasto perché comprende implicazioni diversissime nelle diverse fasi del processo di alcolizzazione. Pertanto nel definire il mio campo di osservazione ho privilegiato l'aspetto del trattamento, rispetto al quale soltanto illustrerò il ruolo giocato dalla famiglia dell'alcolista nelle varie fasi della terapia.

.2 - Cosa succede all'alcolista e alla sua famiglia
durante il processo di alcolizzazione

Nella nostra pratica clinica siamo abituati a vedere che, in un modo o nell'altro, tutte le famiglie degli alcolisti manifestano un disagio più o meno grave. E questa osservazione non ci deve meravigliare se consideriamo che il disagio famigliare segue un percorso parallelo a quello seguito dall'alcolista nelle fasi del suo processo di alcolizzazione.

Iniziale -------------------------- Intermedia -------------------- Tardiva

Confusione ----- Disagio ----- Colpa ----- Negazione ----- Crollo

Come si può vedere [...], con l'aggravarsi del problema alcol, la famiglia subisce profonde modificazioni che portano alla distorsione della comunicazione ed alla sofferenza di tutti i componenti del nucleo famigliare che si troveranno a vivere in un ambiente sempre meno accogliente e più disturbato. Si instaura lentamente un pericoloso circolo vizioso che va dall'alterata comunicazione al disagio emozionale con il corollario di frustrazioni, sensi di colpa, rimproveri, aspettative non realistiche che riflettono sensazioni di inadeguatezza ed altro ancora, in un processo che evolve all'infinito, fino a quando non si verifichi un'esplosione o finché la famiglia non si chiuda in se stessa appiattendosi nel silenzio della morte emotiva.
Nel corso degli anni in quella famiglia si finirà per utilizzare meccanismi distorti nell'approccio alla realtà, esattamente come, per altri versi, fa l'alcolista. Infatti la famiglia senza accorgersi si ritrova a muoversi secondo i ritmi imposti dall'alcolista e la necessità di mantenere un equilibrio impedisce di affrontare il problema in un confronto aperto e leale. Spinti dalla necessità di adattarsi per poter continuare a stare insieme, tutti cominciano ad utilizzare comportamenti analoghi che, di volta in volta, possono essere quelli dei conflitti furibondi ma sterili, oppure quelli dell'evitamento di ogni conflittualità con pesante negazione di tutto ciò che non funziona come dovrebbe. Comportamenti apparentemente agli antipodi ma che hanno in comune l'impossibilità di affrontare correttamente il problema. I famigliari gradualmente diventano un cuscinetto fra l'alcolista e il suo mondo reale.
Si rendono operative delle vere e proprie regole non scritte che si basano sulla reciproca connivenza all'insegna dell' "io copro te e tu copri me", così ognuno dei componenti può sopravvivere nel suo stile di vita e contemporaneamente contribuisce a tener unita la famiglia.
E infatti vediamo che da una parte i famigliari coprono l'alcolista razionalizzando il suo comportamento, dall'altra l'alcolista evita di affrontare situazioni che lo esporrebbero ad un confronto doloroso con la realtà e così vanno avanti in un circolo vizioso autorinforzante.
La cospirazione del silenzio e quella che io chiamo "la cultura famigliare della negazione" finisce per mantenere i componenti famigliari isolati gli uni dagli altri impedendo loro di confrontarsi, di potersi comunicare il dramma che stanno vivendo e, alla fine, di poter chiedere aiuto a qualcuno che, dall'esterno, possa portare dei cambiamenti positivi a questo sistema ingessato e sofferente.

Questa è la situazione che molto spesso ci troviamo di fronte quando finalmente o l'alcolista o la sua famiglia trovano il coraggio di rompere il circolo vizioso venendo a chiedere aiuto.
Di solito è questo il primo passo terapeutico che inizia proprio quando, in un modo o nell'altro, la sofferenza viene allo scoperto senza più essere negata e quindi, seppure con maggiore dolore, si può cominciare ad affrontare un problema che fino a quel momento ufficialmente non esisteva.
È evidente che prima questa consapevolezza emerge e prima si potranno fare gli interventi necessari e quindi, più l'operatore che viene contattato è preparato ed attento a cogliere segni di malessere nella famiglia più potrà essere incisivo e aiutare quelle persone che magari non hanno ancora preso consapevolezza o non hanno ancora trovato il coraggio di affrontare pienamente il loro problema.
Pensiamo ai medici di famiglia che visitano pazienti con disturbi alcolcorrelati, o che visitano famigliari che manifestano disagio psicologico, assistenti sociali che si sentono raccontare storie di troppi licenziamenti, di difficile inserimento sociale, o di abusi sui minori, psichiatri che si sentono raccontare di disturbi depressivi, ansiosi, con insonnia, tremori, ecc. Tutte queste situazioni possono nascondere problemi di alcol, è bene quindi che l'operatore sappia identificarle ed il più precocemente possibile per evitare che col tempo i danni si aggravino.

Di solito quando l'utente arriva allo specialista alcologo il problema è già individuato anche se la persona non ha, ovviamente, ancora chiarezza sul da farsi. Tuttavia è questo il primo atto del lungo iter del processo terapeutico che va dalla prima fase della ricerca di aiuto fino alla costruzione di un intervento specifico.
Seguiremo quindi questo iter per osservare alcune delle complesse dinamiche che possono verificarsi nei contesti familiari nelle diverse fasi della terapia di un alcoldipendente.

.3.0 - La ricerca di aiuto, la motivazione al trattamento
ed il primo contatto col terapeuta

Quando la situazione diventa intollerabile e i meccanismi adattativi non sono più sufficienti a mantenere l'equilibrio, il circolo vizioso si rompe e uno dei membri della famiglia si decide a chiedere aiuto. Potrà essere lo stesso alcolista oppure uno o più membri della sua famiglia. In entrambi i casi dovremo affrontare dinamiche specifiche.

È un'evenienza piuttosto frequente proprio in considerazione dell'atteggiamento di negazione precedentemente esposto. In questo caso sono i familiari dell'alcolista che si rendono conto dei problemi causati dall'alcol al proprio congiunto e all'intera famiglia. Sentono che la situazione è diventata insopportabile e, spesso, dopo un lungo travaglio, si decidono a chiedere aiuto.
Sono loro che avvertono il disagio e sono loro che chiedono al terapeuta di aiutarli a risolvere un problema che da soli non riescono ad affrontare. Pertanto saranno loro, non l'alcolista, i portatori del disagio e sarà a loro che va diretta la nostra attenzione. Paradossalmente, pur essendo nostro specifico compito curare l'alcolista, in questo caso dell'alcolista ci occuperemo solo in quanto fonte di problema per i suoi famigliari.

Come per ogni altra situazione in cui si deve programmare un intervento, l'operatore deve seguire una metodologia adeguata per l'approfondimento diagnostico. Dovrà quindi:

Una volta raccolti i dati occorrenti l'operatore potrà avere un primo quadro della situazione e potrà quindi cominciare a porsi gli obiettivi del suo intervento che, schematizzando, possiamo così elencare:

1	Alleanza terapeutica	Un buon rapporto iniziale con il nostro cliente è condizione preliminare ed indispensabile per costruire un efficace rapporto terapeutico. Il terapeuta deve poter trasmettere al cliente disponibilità all'ascolto, un atteggiamento non giudicante né particolarmente direttivo, deve facilitare la comunicazione di persone che spesso sono in stato di evidente disagio emotivo e deve infine dar loro la sensazione di trovarsi a parlare con una persona che conosce il suo mestiere. Se tutto ciò si verifica si faciliterà la comunicazione, si creerà un clima di fiducia ed entrambe le parti saranno ben disposte alla collaborazione.
2	Analisi delle aspettative	Analizzare le aspettative dei famigliari cercando di sintonizzarsi con loro su obiettivi ragionevoli e realizzabili, stando molto attenti a non incoraggiare attese irrealistiche. Spesso la famiglia si aspetta da noi un intervento miracoloso che guarisca il loro congiunto malato. La famiglia spesso asserisce di non aver nessun problema e che l'unico ad aver problemi è il loro congiunto. "Noi stiamo bene, è lui il malato e Lei dottore ce lo deve guarire". Questa fiducia può anche lusingare l'operatore ma non è realistica perché in quel momento il "malato" è la famiglia stessa, che sta male, si rende conto del problema e chiede quell'aiuto che l'alcolista non vuole perché non ritiene affatto di avere un problema. Siccome è evidente che un aiuto si può fornire solo a chi sente di averne bisogno, cioè a chi si sente malato è altrettanto evidente che è la famiglia in questo caso il paziente e non (ancora) l'alcolista.
3	Informare i famigliari sul loro problema	Fornire una corretta informazione sulla natura dell'alcolismo e verificare la "cultura" famigliare sull'alcol.
4	Aiutare la famiglia a cambiare gli atteggiamenti	Aiutare la famiglia a cambiare gli atteggiamenti di copertura, facilitanti (enabling), di rinforzo degli alibi e degli agìti.
5	Dare supporto e fiducia	La famiglia sente finalmente che il problema si può affrontare, che c'è una via d'uscita, che non è una questione di colpe ma una malattia da curare. Questo contribuirà a far diminuire gli atteggiamenti di colpevolizzazione reciproca e faciliterà il lavoro terapeutico.
6	Aiutare la famiglia ad indurre il congiunto a curarsi	Se è vero, e lo è, che molto del disagio deriva dalla malattia dell'alcolista è naturale che si cerchi di indurre quella persona a curarsi. Come abbiamo detto, l'alcolista in questo caso non è consapevole del suo problema e delle conseguenze che ne derivano a lui stesso e ai famigliari, quindi bisogna trovare un mezzo che lo induca a fare esperienza di queste difficoltà senza farlo irrigidire nelle sue difese. Noi riteniamo che non ci si possa limitare ad aiutare la famiglia senza fare altri interventi aspettando che l'alcolista "tocchi il fondo" cioè si renda conto da solo della gravità della sua situazione. È pur vero che se l'alcolista non ha un minimo di consapevolezza e di disponibilità non è possibile alcun intervento terapeutico, ma è altrettanto vero che se si rende conto della sua situazione quando i danni derivati dall'alcol hanno prodotto devastazioni irreversibili i vantaggi sono ben pochi. Riteniamo quindi che l'intervento terapeutico vada fatto e in tempi rapidi giacché al momento disponiamo di tecniche valide per tentare di sbloccare la situazione e creare la motivazione al trattamento. Cito ad esempio le tecniche dell' "Early Intervention" (di Gallant o di Johnson).

.3.1.3 - 2ª fase: La terapia

Una volta riusciti nell'intento di agganciare il paziente e di immetterlo nel programma terapeutico le difficoltà non sono terminate perché con la sobrietà non c'è solo l'astinenza dall'alcol, ma la modificazione di tutto lo stile di vita con i meccanismi mentali e le dinamiche relazionali connessi. Avremo una ridistribuzione dei ruoli nella famiglia, un cambiamento dei rapporti che ora si baseranno su altri meccanismi e tutto questo rimetterà in discussione gli equilibri su cui finora la famiglia si era retta e la nuova situazione potrà essere avvertita come una minaccia disgregante.

Bisognerà quindi aiutare la famiglia nella difficile fase della riabilitazione.

Scopo	Fase	Obiettivi

Aiutare la famiglia nella difficile fase della riabilitazione	1ª	assessment della famiglia
		informazione sull'alcolismo
		costituzione dell'Early Intervention Team
	2ª	supporto alla famiglia mentre si cura l'alcolista
		aiutare la famiglia a cambiare la comunicazione
		aiutare la famiglia a cambiare i ruoli

.3.2 - A chiedere aiuto è lo stesso alcolista

Spesso si tratta di un soggetto con una storia di alcolismo di media durata, con validi aspetti vitali che sono entrati in conflitto con gli aspetti dannosi del bere, che ha già in qualche misura internalizzato tale conflitto e che quindi è pronto a chiedere un aiuto qualificato. Questa è forse la situazione più favorevole che un terapeuta può sperare di incontrare pur non essendo, purtroppo, la più frequente.
Il nostro lavoro ovviamente è facilitato potendo contare su una buona motivazione al trattamento.
In ogni modo nel programmare l'intervento terapeutico dobbiamo comunque considerare l'alcolista nel suo contesto e quindi verificare la sua situazione familiare per renderci conto delle varie dinamiche di cui abbiamo già parlato. Ad esempio considerare che:

È evidente che in questo caso il nostro intervento deve mirare a coinvolgere la famiglia nel trattamento per averla alleata invece che più o meno apertamente nemica. I vantaggi sono intuibili: con una famiglia collaborante e coinvolta il paziente si troverà circondato da un ambiente terapeutico pronto a rafforzare la sua decisione a curarsi, ben informato e quindi supportivo e non moraleggiante, poco propenso a offrire complicità in caso di rischio di ricadute, ed infine rassicurato che un eventuale cambiamento possa portare anche dei vantaggi invece dei soliti temuti svantaggi.

.3.3 - Gli strumenti con i quali realizziamo il programma terapeutico

Tutti gli interventi di cui abbiamo giustificato i criteri precedentemente vanno realizzati con strumenti adeguati sia alla situazione dell'utente che alla particolare fase in cui avviene l'intervento.

Fase di:	Strumenti

approfondimento diagnostico	Colloqui con i famigliari
approfondimento diagnostico	Colloqui individuali con i singoli membri e/o l'alcolista
motivazione al trattamento e aggancio dell'alcolista	Gruppi per l'informazione ai famigliari
motivazione al trattamento e aggancio dell'alcolista	Early Intervention Team
trattamento	Programma residenziale
	Programma ambulatoriale
	Gruppi di soli alcolisti (GAT)
	Gruppi motivazionali per soli alcolisti (GES)
	Gruppi per famigliari
	Gruppi polifamigliari (GIMOF)
	Colloqui individuali
	Terapia di coppia
	Psicoterapie individuali
	Farmacoterapia

Come si vede dallo schema il ventaglio di opzioni terapeutiche è ampio e tale dev'essere perché io ritengo che la terapia di un alcolista non può essere standardizzata giacché ci troviamo di fronte ad un problema comune, l'alcolismo, ma con tante e diversissime esigenze individuali per cui la terapia deve essere calzata sulle esigenze specifiche di quel paziente, in quel momento del suo processo di alcolizzazione.

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Il gruppo famigliare nelle varie fasi del trattamento dell'alcolista

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del trattamento dell'alcolista