La
valutazione diagnostica medico-psico-sociale
del soggetto alcoldipendente
Michele
G. Sforza
Direttore del Ce.S.Te.P.
Direttore del Servizio Multidisciplinare Alcologia della
Casa di Cura "Le Betulle" di Appiano Gentile (Co)
Lezione
magistrale detta al
Convegno Regionale
"L'avvio dei servizi pubblici per l'alcoldipendenza.
Modelli di intervento ed esperienze a confronto".
Jolly Hotel, Segrate - Milano, 11 marzo 1994
Allo
stato attuale credo sia superfluo ricordare agli operatori del settore
alcologico che l'alcolismo affonda le sue radici in cause organiche, psichiche
e sociali. Tutti gli studiosi del settore concordano ormai uniformemente
sulla genesi multifattoriale di questo vasto fenomeno patologico.
Di conseguenza ogni sistema terapeutico, qualunque sia la scuola di provenienza,
nel trattare l'alcolismo, non può prescindere da una visione multifattoriale,
perché l'esperienza del passato ci ha dimostrato inequivocabilmente
che approcci settoriali, che hanno privilegiato solo un aspetto del problema,
hanno sistematicamente fallito il loro obiettivo terapeutico.
Fatta questa doverosa premessa, possiamo ora accingerci ad affrontare
il nostro tema.
In
generale la cura di un fenomeno patologico è un processo fatto
da un insieme di atti che vanno dal riconoscimento del problema all'assunzione
delle misure idonee per curarlo, si procede cioè dalla diagnosi
alla terapia.
Nel caso dell'alcolismo fare diagnosi significa risalire dai disturbi
presentati dal soggetto alla causa che li ha provocati, cioè l'alcol.
A prima vista sembrerebbe un compito facile ma nella realtà spesso
non lo è affatto per una serie di motivi, primo fra i quali l'evidenza
che le patologie alcolcorrelate (PPAC) si manifestano con sintomi non
patognomonici. Questo significa che i disturbi che l'alcol produce non
sono caratteristici solo dell'intossicazione alcolica, gli stessi sintomi
possono essere dovuti ad altre cause e quindi essere attribuibili ad altre
malattie. Altra considerazione è che l'alcolista, spesso coperto
dal suo entourage, tende a nascondere il suo problema e, a volte, il fenomeno
viene ignorato, magari per lunghi anni, prima che avvenga qualcosa di
clamorosamente evidente che lo porti alla ribalta.
Ma un fenomeno patologico non diagnosticato non può essere curato,
da qui l'importanza di poter svelare il più precocemente possibile
l'alcolismo perché più tempo si lascia passare maggiori
sono i danni che l'alcol crea al soggetto e all'intera società
di cui il soggetto fa parte.
Per fare questa operazione di disoccultamento (diagnosi) è importante
per l'operatore possedere quelle conoscenze fondamentali che gli permettano
di correlare i disturbi alle cause che li hanno prodotti. Deve cioè
conoscere le caratteristiche della sostanza alcol, la sua capacità
di indurre dipendenza, le sue proprietà farmacologiche, le conseguenze
patologiche a livello fisico, psichico e sociale e la relativa sintomatologia
con la quale i danni si manifestano.
Nella sede di un convegno dedicato agli operatori del settore non è
opportuno soffermarsi su questi criteri e sulle conoscenze indispensabili
per formulare la diagnosi di alcolismo perché gli operatori del
settore conoscono già bene quanto serve e non vorrei annoiare con
inutili discorsi didattici più appropriati ad un corso di formazione
di primo livello.
Vorrei
invece soffermare la nostra attenzione sul complesso processo che ci porta
ad elaborare programmi terapeutici, rispetto ai quali la diagnosi costituisce
il primo gradino.
In precedenza ho detto che compito della diagnosi è riconoscere
il problema, in modo che il soggetto possa essere avviato al trattamento.
Una volta stabilito che i disturbi presentati dal soggetto sono dovuti
all'azione dell'alcol, l'operatore deve stabilire se ci si trova in presenza
di PPAC senza dipendenza e, in questo caso, potrà fare i dovuti
approfondimenti e iniziare la cura dei disturbi in questione. Se invece
emergerà una chiara alcoldipendenza, la procedura non potrà
ovviamente essere la stessa. Infatti, se è vero che la terapia
dell'alcoldipendenza deve essere impostata seguendo un modello integrato
che tenga conto contemporaneamente delle diverse variabili, il soggetto
dovrà essere trattato all'interno di un programma idoneo e quindi
con l'intervento di operatori che abbiano competenze specifiche. La procedura
più coerente è quella di preparare il soggetto ed inviarlo
ad un Servizio di alcologia. A questo punto entra in gioco un secondo
operatore che si troverà ad agire in un ambito già diverso
ed ecco che dal primo livello diagnostico passiamo ad un livello successivo:
l'inquadramento (assessment).
Noi sappiamo che non basta far diagnosi di alcolismo per avere un quadro
preciso di un soggetto. Infatti più che di alcolismo sarebbe preferibile
parlare di "alcolisti" cioè di una popolazione di individui,
ciascuno diverso dall'altro, che hanno in comune la stessa malattia ma
con manifestazioni molto diverse e che costituiscono sottopopolazioni
particolari con specifiche esigenze. Sappiamo che un alcolista si differenzia
dall'altro in base a numerosi parametri, ad esempio in base al livello
del suo processo di alcolizzazione, alla prevalenza e all'entità
delle PPAC, alla durata del problema, al livello di motivazione, all'entità
del craving, alle condizioni socio-economico-culturali e a molti altri
aspetti ancora.
Pertanto se vogliamo fornire un servizio che non si limiti a "sparare
nel mucchio", cioè che proponga una stessa soluzione per situazioni
completamente diverse, dobbiamo conoscere un po' più approfonditamente
sia l'entità del problema che le caratteristiche del soggetto portatore
di quel problema. A questo livello l'operatore conosce la natura del problema
in esame, l'alcoldipendenza, ma, per programmare la cura, ha bisogno di
un maggior numero di informazioni riguardanti aree fondamentali della
vita del soggetto, che per comodità espositiva possiamo così
delineare:
 |
Area Medica |
dati ottenibili attraverso un esame medico, esami di laboratorio, radiologici, indagini strumentali, visite specialistiche |
|
|
Area Psicologica |
dati ottenibili attraverso colloqui e test psicodiagnostici, studio delle caratteristiche di personalità, dei rapporti familiari, ecc. |
|
|
Area Sociale |
inserimento lavorativo e sociale, livello culturale, economico ecc. |
|
|
Area Alcologica |
inquadramento del livello del processo di alcolizzazione, motivazione al trattamento, consapevolezza del problema, cultura alcologica, intensità del craving, situazioni di rischio, modalità del bere, incidenza di fattori emozionali, di abitudini di vita, di eventi stressanti ecc. |
Dopo
aver raccolto le informazioni necessarie, l'operatore sarà pronto
a costruire un progetto terapeutico personalizzato, basato cioè
sulle esigenze del soggetto. Infatti sempre dall'esperienza abbiamo imparato
che molti trattamenti, anche sofisticati, sono falliti perché il
soggetto non era pronto ad affrontarli. L'errore di questo atteggiamento
è stato quello di voler adattare l'utente ai nostri schemi terapeutici
precostruiti, invece di comprendere di cosa il soggetto aveva bisogno
e qual era la sua reale disponibilità, per potergli erogare una
prestazione tecnicamente appropriata.
Fino a non molti anni fa non disponevamo di metodologie di intervento
efficaci ed è quindi comprensibile che all'inizio l'esigenza fosse
soprattutto quella di sensibilizzare strutture ed operatori e di occuparsi
dei "grandi numeri" di una massa di utenti che avevano urgente
bisogno di cure e di interventi che potevano loro salvare la vita. Quest'urgenza
ha senz'altro giustificato interventi poco precisi e miranti più
alla quantità che alla qualità, ma ora possiamo senz'altro
affermare che l'Alcologia italiana sta uscendo dalla prima fase dell'emergenza
e dello spontaneismo per passare alla fase stimolante e produttiva di
un lavoro mirato e professionale. Si comincia quindi a sentire l'esigenza
di impiegare metodologie di intervento più precise che consentano
di operare anche su quei pazienti che non hanno beneficiato dei trattamenti
precedenti.
Per dare una risposta a queste nuove esigenze non occorre distruggere
i modelli che attualmente possediamo ma piuttosto integrarli e trasformarli
in modelli ancora più complessi e più sensibili.
A tale scopo mi sembra importante sottolineare i concetti di Multivarianza,
Multimodalità e Multidisciplinarità che credo
rappresentino criteri indispensabili per l'organizzazione di un servizio
di alcologia.
Multivarianza
L'alcolismo non è un fenomeno unitario ma, come osserviamo nella pratica clinica, è composto da un gran numero di variabili. Da questa premessa possiamo fare alcune considerazioni:
-
a) - Molti sono i modelli terapeutici validi ma non tutti questi modelli sono validi per ogni alcolista.
-
b) - Gli alcolisti sono tutti simili in alcuni aspetti ma profondamente differenti in altri e quindi bisogna diagnosticarli e classificarli proprio in base alla variabilità dei fattori biologici, psicologici, sociali.
-
c) - Gli alcolisti, visti nella grave fase della dipendenza fisica e del deterioramento psicologico e sociale, costituiscono una popolazione piuttosto omogenea ed il trattamento in questa fase è unitario. Quando invece tale fase è superata e cominciano ad emergere le patologie sottostanti gli alcolisti tendono a diventare una popolazione eterogenea che richiederà quindi trattamenti differenziati. Ci dovremo pertanto basare su diagnosi appropriate delle effettive necessità di quel particolare alcolista nella fase specifica del suo processo di alcolizzazione.
-
d) - L'intervento sull'alcolista deve essere effettuato il più precocemente possibile, onde evitare che si producano danni irreversibili, che condizioneranno la vita del soggetto anche se poi sarà riuscito a raggiungere la sobrietà.
-
e) - Nostro obiettivo prioritario dev'essere quello di affinare il processo diagnostico per usare lo strumento terapeutico appropriato per il paziente appropriato onde non correre il rischio di utilizzare male strumenti validi, con frustrazione per l'operatore e danni per il paziente e per la società.
Multimodalità
Per far fronte alle diverse necessità dell'alcolista dobbiamo disporre di un ventaglio di programmi terapeutici e di servizi che possano coprire le svariate situazioni in cui un alcolista può trovarsi nel corso del suo processo di alcolizzazione. E quindi, ad esempio, offrire servizi per la disintossicazione, trattamenti residenziali a breve, medio e lungo termine, appartamenti protetti, comunità residenziali, gruppi di autoaiuto, gruppi psicoterapici, gruppi di discussione e di educazione sanitaria, interventi psicosociali, controlli ambulatoriali medici, psichiatrici, psicoterapia individuale e/o familiare, riabilitazione fisica e quanto altro ancora occorre ad un trattamento ad ampio spettro.
Multidisciplinarità
Ad
una molteplicità di programmi dovrà necessariamente corrispondere
una molteplicità di operatori specializzati in settori diversi:
Medici (psichiatri e internisti), Infermieri, Psicologi, Operatori Sociali,
Educatori, Terapisti con diverse competenze, coadiuvati dall'apporto del
volontariato e del privato sociale. Ciascuno di questi operatori avrà
compiti diversi ma lo stesso obiettivo di riabilitare il paziente attraverso
la risocializzazione.
Tutta questa notevole varietà di interventi richiederà pertanto
agli operatori una formazione tecnica ed umana di buon livello, quale
che sia l'area di provenienza (professionale o di volontariato), e che
queste capacità possano essere utilizzate all'interno di gruppi
di lavoro dove la professionalità e la specialità del singolo
vengano messe al servizio di un intervento condiviso, integrato e ben
organizzato.
Questo
convegno mi sembra un'occasione utile non solo per comunicarci dati tecnici
e certezze acquisite ma anche per farci domande, sollevare dubbi e avanzare
proposte sull'organizzazione di un servizio da erogare alla comunità.
Infatti è mia convinzione che non sia sufficiente enunciare i criteri
teorici sui quali basare l'organizzazione di un servizio, ma credo che
sia indispensabile verificare se e con quali modalità questi criteri
vengono efficacemente attuati.
Oltre che a sapere come si formula una diagnosi di alcolismo è
opportuno domandarsi da chi viene fatta questa diagnosi e qual è
il quadro organizzativo in cui l'utente deve entrare dopo che il problema
è stato individuato. Nel suo iter riabilitativo, l'alcolista viene
in contatto, in prima istanza, con una serie di agenzie psico-medico-sociali,
alle quali si rivolge spesso con una domanda non esplicita e senza dichiarare
il suo problema. È qui che l'operatore deve formulare una corretta
diagnosi di primo livello, correlando i sintomi alla causa. Ma gli operatori
del primo intervento sono addestrati a riconoscere il problema? Stando
all'esperienza che ciascuno di noi ha fatto nel suo curriculum scolastico,
dovremmo dire senz'altro di no. All'università e alle varie scuole
di provenienza gli operatori hanno spesso ricevuto un'adeguata preparazione
per diagnosticare e curare i problemi alcolcorrelati ma assolutamente
nessuna preparazione per diagnosticare e curare l'alcoldipendenza.
Possiamo quindi aspettarci che l'operatore sappia prendersi cura dei danni
prodotti dall'alcol insieme alle patologie concomitanti o preesistenti,
ma non sappiamo quanto sia in grado di impostare la cura della dipendenza,
che richiede interventi integrati, attraverso la cooperazione con altri
specialisti. Questa collaborazione è stata finora vista più
come un atteggiamento lodevole di "buona volontà" o di
"disponibilità" del singolo, invece che come uno strumento
di lavoro, in assenza del quale l'intervento è da considerarsi
scorretto tecnicamente e deontologicamente. Vediamo comunemente che un
medico non viene "perdonato" se, ad esempio, sbaglia una diagnosi
di una comune malattia internistica perchè, si dice, è tenuto
a conoscere la letteratura sull'argomento. Perchè dunque non dovrebbe
essere altrettanto tenuto a riconoscere le manifestazioni patologiche
di un fenomeno comunissimo e pernicioso come l'alcolismo, sul quale ormai
la letteratura è decisamente abbondante? Così pure quel
medico non viene "perdonato" se, fatta la diagnosi non attua
l'invio verso l'opportuno centro di cura. Perchè dunque non dovrebbe
fare altrettanto, una volta fatta diagnosi di alcoldipendenza?
Dobbiamo però spezzare una lancia in favore di questi operatori
ammettendo che finora non li abbiamo granché aiutati, infatti non
abbiamo fornito loro una formazione adeguata né servizi in grado
di prendere in carico il problema e, neppure, quando i servizi c'erano,
l'informazione della loro esistenza e i protocolli per potersene servire.
Nella tabella che segue sono illustrate, a grandi linee, le fasi del trattamento
che vanno dall'invio dell'alcolista ai diversi operatori che, fatta la
diagnosi, decidono di inviare l'utente ad un servizio. E già dalla
tabella appare evidente l'importanza che l'operatore conosca l'esistenza
di questo servizio, i suoi compiti specifici, le modalità con cui
contattarlo. In sostanza che sappia servirsene. Da parte sua, il servizio
deve essere realmente operativo esercitando effettivamente una
serie di funzioni, alcune delle quali sono di seguito riassunte.
- a) - assessment dell'utente
- b) - costruzione di progetti terapeutici integrati e personalizzati
- c) - gestione diretta di alcuni o di tutti casi in carico a seconda delle risorse interne
- d) - invio a risorse esterne dei rimanenti casi
- e) - coordinamento e monitoraggio della terapia di tutti i casi presi in carico
- f) - effettuazione del follow-up
È indispensabile quindi avere un'agenzia in grado di fare queste operazioni dotandosi del personale e delle strutture necessarie per operare secondo criteri organizzativi, fra i quali prioritariamente segnaliamo:
- a) - delimitazione del bacino di utenza
- b) - individuazione delle necessità dell'utenza
- c) - determinazione delle metodologie e degli obiettivi dell'intervento
- d) - censimento delle risorse interne e di quelle del territorio
- e) - formulazione delle strategie ottimali per ottenere collaborazione dalle risorse esterne
- f) - adeguamento di personale e strutture agli obiettivi
Per
ottenere interventi efficaci è importante, inoltre, stabilire accuratamente
qual è l'agenzia che deve svolgere queste funzioni, sapere dove
collocarla, in modo che possa agilmente operare, dotarla delle risorse
opportune e commisurate agli obiettivi che si vogliono perseguire e che
vanno stabiliti in anticipo. Portare a conoscenza di tutti gli operatori
del territorio la sua esistenza e dotare il servizio di una dirigenza
effettiva, responsabile, con una formazione specifica per programmare
gli interventi nel campo, prendere decisioni operative e dare rendiconti
circostanziati del suo operato.
È solo attraverso un'organizzazione efficiente, controllata e controllabile,
che si potrà pianificare e realizzare interventi efficaci. In sua
assenza si faranno solo discorsi teorici, validi e interessanti finché
si vuole, ma senza nessuna applicazione concreta, che è il primo
obiettivo che un'agenzia, pubblica o privata che sia, si deve porre nell'offrire
un servizio alla sua utenza.
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