Tab. 1 - Incidenza percentuale della comorbidità psichiatrica in popolazioni di pazienti con disturbi psichici alcolcorrelati.

° d.a. = disturbi alcolcorrelati;   ¹ = Presenza d.a. / Assenza d.a.  (valore non %)
Tab. 2 - Associazione di disturbi alcolcorrelati nell'arco della vita con altri disturbi psichiatrici (Robins e coll. 1988).

Tab. 3 - Compresenza nell'arco della vita di Abuso Alcolico e di Alcoldipendenza
con Altri Disturbi NCS/DSM-III-R, in base al sesso.
(Kessler, Crum et al. 1997)

 

Tab. 4 - Compresenza nell'arco della vita di Abuso Alcolico e di Alcoldipendenza
con Altri Disturbi NCS/DSM-III-R.
(Studi citati)

Tab. 6 - Antecedenza dei Disturbi Psichiatrici sulla comparsa dei Disturbi da Alcol

Il modello terapeutico, basato sulla considerazione dell'alcolismo come sintomo, prevedeva che la cura fosse naturalmente mirata alla risoluzione della causa psichica come principale ed unico intervento trascurando il sintomo-dipendenza perché questo sarebbe scomparso automaticamente con la risoluzione delle cause che lo avevano prodotto (v. ancora tab. 7).
Ma il tempo e la clinica hanno dimostrato che questi approcci unilaterali e a causalità lineare non riuscivano né a spiegare l'eziologia né a produrre modelli terapeutici efficaci. Si è visto infatti che una patologia così complessa non può essere l'effetto di un singolo fattore causale, come all'inizio si credeva, e che questo poteva essere, al massimo, un fattore di rischio che, solo con altre concause, poteva dare origine all'alcolismo. E così pure le terapie mirate all'individuazione delle cause e alla loro eliminazione, sono risultate il più delle volte inefficaci: infatti, anche quando era possibile eliminare il disagio sottostante (cosa difficile con la persistenza dell'intossicazione alcolica) la dipendenza restava invariata o addirittura peggiorava.
Ci si è quindi resi conto che, da sole, le ipotesi mediche, sociologiche, psicologiche non sono sufficienti a giustificare e a curare una patologia così complessa. Ha quindi preso sempre più piede l'ipotesi eziologica multifattoriale che attualmente viene condivisa dalla maggioranza degli alcologi e che considera l'Alcolismo non un sintomo di un disagio sottostante bensì la risultante di una concomitanza di fattori di rischio che, in un particolare soggetto e in un particolare momento della sua vita personale e sociale, è in grado di indurre dipendenza.
Non possiamo negare che spesso il primo contatto con la sostanza è indotto da una sofferenza di varia natura né possiamo negare il potere lenitivo dell'alcol su questa sofferenza. Ma sappiamo anche bene che la Dipendenza si svilupperà solo in alcuni soggetti e con un processo che, in un lasso di tempo più o meno lungo, porterà al capolinea della Dipendenza.

Il modello eziologico multifattoriale ci induce a ripensare anche la classificazione di alcolismo primario e secondario (quest'ultimo derivante, come abbiamo detto, in linea diretta da un'altra patologia) con tutte le sue conseguenze di ordine teorico e clinico. Da questo nuovo punto di vista l'alcolismo è sempre secondario, ma non rispetto a una singola causa bensì rispetto ad un terreno di predisposizione multifattoriale dove uno dei fattori patogeni assume il ruolo di fattore scatenante in quanto favorisce il contatto con la sostanza e che, solo se coadiuvato dalle altre concause, porterà alla patologia conclamata.
La conseguenza di questa visione è che abbiamo a che fare con fattori predisponenti (ad es. psichici e biologici), fattori scatenanti che favoriscono il contatto con la sostanza e fattori di mantenimento che perpetuano il vero disturbo che è la Dipendenza.
Forse molti equivoci si potrebbero evitare considerando che dal primo contatto con l'alcol alla Dipendenza non si giunge attraverso un percorso obbligato perché l'Alcolismo, come sappiamo, è un processo che si svolge nel tempo, spesso molto lungo, e che parte ovviamente da un primo contatto ma che solo in determinate condizioni, giungerà fino alla Dipendenza.
Il primo contatto avviene sempre grazie alle proprietà gratificanti dell'alcol come sostanza psicoattiva. Una persona beve perché l'effetto che ne ricava è piacevole sia dal punto di vista del gusto che da quello dell'effetto farmacologico.
Si sa infatti (Swift 1995) che l'alcol, gli oppioidi endogeni e la dopamina interagiscono fra loro nel cervello umano e che l'alcol, stimolando i recettori dopaminergici (come le amfetamine, la cocaina e gli oppiacei), determina le risposte di gratificazione e di piacere (rewarding system). Questo aumento di neurotrasmettitori prodotto dall'alcol indurrebbe un rinforzo positivo (premio al comportamento) e di fatto sarebbe in grado di indurre un condizionamento.
Heyman (1995) e Shaffer (1995) sottolineano con forza la base biochimica su cui poggia la Dipendenza arrivando a fare delle affermazioni molto drastiche (v. tab. 8) che qualcuno ha poi stemperato parlando della dipendenza come di "una patologia cerebrale immersa in un contesto sociale e psicologico".

Shaffer (1995)
La dipendenza è un alterato stato di coscienza che comporta alterazioni biochimiche e fisiologiche delle operazioni del cervello che sono strettamente correlate con l'adattamento nel circuito di ricompensa che causa alterazioni di funzione nel lungo periodo. Questi adattamenti del funzionamento del cervello sono alla base del comportamento compulsivo in risposta a stimoli condizionati.
S. Heyman (1995) Alcolismo come Brain Desease
La Dipendenza è una malattia unicamente correlata ai sottostanti aspetti neuronali di motivazione ed emozione, la cui fisiopatologia comporta cambiamenti molecolari indotti dalla sostanza in cervelli di individui vulnerabili. E questo comporta un pervertimento del normale controllo volitivo e del comportamento.

Da questi studi risulta comunque evidente che la Dipendenza sembra aver a che fare più con aspetti di condizionamento operante che con aspetti psicologici. Questi sono importanti all'inizio, in quanto possono indurre il soggetto a cercare gratificazione nell'alcol, ma quando il condizionamento è avvenuto, le cause che hanno prodotto l'avvicinamento alla sostanza non sono più rilevanti. Il meccanismo è, a quel punti, completamente automatico autorinforzante. Questo spiegherebbe i meccanismi ciechi e inarrestabili del craving (compulsione a bere), e il fatto che il soggetto non riesca ad arrestare il potus nonostante egli stesso lo desideri e nonostante i danni che l'alcol gli produce.

La Terapia

Per quanto riguarda la terapia, se accettiamo la teoria multifattoriale, ci troveremo di fronte non ad una sola causa, ma a diverse concause che operano come fattori di rischio. Avremo quindi da una parte disturbi psichiatrici (che qui privilegiamo come oggetto della nostra riflessione) e dall'altra disturbi da uso patologico di alcol (Abuso e Dipendenza) non in relazione di causalità lineare ma presenti come due patologie distinte e autonome in grado di influenzarsi negativamente fra loro.
Pertanto il problema andrà affrontato agendo sui due piani e, contrariamente al modello di causalità lineare, sarà prioritario affrontare la Dipendenza interrompendo la sua operatività automatica per poi, contemporaneamente ma separatamente, affrontare i problemi psichiatrici con cure specifiche. Questo approccio ci eviterà di cadere nell'errore di collegare Disturbi psichici e Dipendenza in relazione causa-effetto lineare e ci permetterà invece di considerare queste patologie come entità nosografiche distinte operanti come potenti fattori di rischio capaci di indurre il riavvicinamento alla sostanza. Il nuovo contatto riattiverebbe la Dipendenza grazie alla ripresa e al rinforzo del meccanismo automatico che ne sta alla base. In questo modo la cura (separata) dei Disturbi psichici minimizzerà il rischio proveniente da questi fattori verso la ripresa della Dipendenza. Così come, trattando (separatamente) la Dipendenza, si minimizzerà il rischio di comparsa e/o persistenza di patologie psichiatriche (v. tab. 9 e tab. 10). Nella pratica clinica vediamo infatti regolarmente che quando la Dipendenza non viene trattata prioritariamente, l'abuso continuato della sostanza continua a mantenere e ad aggravare i danni psichici tanto da impedire qualsiasi trattamento psicoterapico e/o farmacologico.

Alcolismo = Patologia autonoma
Dipendenza	<<===	<<===	Terapia	===>>	===>>	Concause multifattoriali Fattori di rischio
|| v						|| v
Astinenza	===>>	Concause/ Fattori di rischio		Dipendenza	<<===	Riduzione dei fattori di rischio
Tab. 9 - Modello terapeutico operante sulla base della teoria multifattoriale. La terapia mira ad agire contemporaneamente ma distintamente sulla dipendenza e sulle concause multifattoriali viste come fattori di rischio: l'esito positivo si ripercuote favorevolmente con effetto crociato.

Alcolismo = Patologia autonoma
Dipendenza	<<===	<<===	Terapia	===>>	===>>	Disturbi psichiatrici
|| v						|| v
Astinenza	===>> <<===		<<==>>	<<=== ===>>		Guarigione o miglioramento
Tab. 10 - Come tab. 9, ma con riferimento particolare ai disturbi psichiatrici, oggetto della presente relazione.

Ho cercato fin qui di presentare il razionale su cui poggia la terapia che noi applichiamo ma non mi è possibile in questa sede soffermarmi sulle tecniche specifiche con cui applichiamo questo modello. Vorrei solo dire che lo sviluppo e l'affinamento di questi concetti e di queste tecniche, avvenuti negli ultimi anni, ci hanno permesso di ottenere risultati che prima erano impensabili e ci hanno fornito strumenti teorici e clinici con i quali portare avanti ulteriori approfondimenti nel campo.

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