SOMMARIO - Lo scopo di questo articolo è quello di esporre motivazioni, caratteristiche, ambito ed obiettivi di una nuova psicoterapia di gruppo - il Gruppo di Discussione Tematico - per la riabilitazione degli alcolisti, utilizzata per un anno presso il nostro Servizio Alcoldipendenze. Progettati e realizzati da noi, tali gruppi si focalizzano sui seguenti punti: esperienze vissute cognitivo-emozionali alcolcorrelate, abilità nell'affrontare i problemi (problem solving) su base giornaliera, programmazione dei fine-settimana ed educazione medica alcolcorrelata. Sono incontri di discussione su argomenti prefissati, svolti con tecniche cognitivo-comportamentali e condotti, in base all'argomento, dal professionista più appropriato dell'équipe multidisciplinare. Sono concepiti al fine di instaurare una psicoterapia a breve termine e sono principalmente utili nel primo periodo di trattamento intensivo, all'inizio della terapia di disassuefazione. La nostra esperienza con i Gruppi di Discussione Tematici dimostra che questa strategia psicoterapeutica può accelerare e sviluppare un cambiamento nello stile cognitivo e nella risposta emotiva ad eventi stressanti.

INTRODUZIONE

Secondo la maggior parte della letteratura internazionale e dell'esperienza clinica, il superamento della dipendenza tramite la riabilitazione rappresenta l'obiettivo più importante nel trattamento dell'alcolismo.
Il nucleo centrale di tale azione di ricupero è la terapia di gruppo, con o senza la presenza e la partecipazione dei familiari, effettuata sia come gruppo di autoaiuto che come gruppo psicoterapeutico il quale può essere condotto con differenti tecniche: metodo psicodinamico, cognitivo-comportamentale o sistemico. L'obiettivo comune di tutti i gruppi è un'azione finalizzata a motivare l'astinenza fino alla "sobrietà", a ricostruire la propria identità, a ripristinare i ruoli familiari e infine cambiare lo "stile di vita"^1-5.
L'approccio bio-psico-sociale all'alcolismo è oggi generalmente ritenuto il più adatto a fronteggiare un fenomeno la cui complessità risiede nella sua patogenesi multifattoriale e nelle sue svariate manifestazioni cliniche (disturbi psico-comportamentali e malattie alcolcorrelate internistiche, neurologiche o psichiatriche). Per essere fruttuoso, tale approccio necessita di un programma di trattamento medico integrato multimodale^6-12.
Per "intervento medico integrato multimodale" intendiamo il prendersi cura del soggetto dipendente in tutte le cause e le conseguenze del suo essere alcolista, cioè gli aspetti medici, psicologici e ambientali. È estremamente importante per l'équipe curante avere padronanza di specifiche ed efficaci strategie psicoterapeutiche, soprattutto terapie di gruppo.
Il nostro Servizio Alcoldipendenze fa parte del Dipartimento di Scienze Neuropsichiche dell'Ospedale San Raffaele, Istituto di Ricerca a Carattere Scientifico, e in tal modo si propone un duplice compito: trattamento e ricerca.
La nostra équipe multidisciplinare comprende due psichiatri, primario ed assistente, uno psicologo, un assistente sociale ed alcune infermiere. Vi è una stretta interazione quotidiana con altri medici specialisti.
Il programma principale del nostro Servizio è il trattamento intensivo della prima fase critica di disassuefazione dall'alcoldipendenza. Nel contempo trattiamo la disintossicazione e i disturbi minori alcolcorrelati. Questo trattamento dura 4-5 settimane e prosegue con il follow-up clinico ambulatoriale e con la terapia di gruppo a lungo termine.
Un trattamento intensivo precoce è fondamentale, a nostro avviso, per gettare le basi del successivo trattamento di mantenimento. Noi accettiamo soltanto pazienti con diagnosi di "abuso" o "dipendenza alcolica" secondo i criteri del DSM¹³ e, diffusamente, anche dei criteri clinici di "alcolismo primario"¹⁴.
Lo screening diagnostico viene effettuato durante il primo incontro per la presa in carico del soggetto e della sua famiglia nel nostro servizio ambulatoriale, al quale accedono volontariamente nella ricerca di una terapia specifica per un problema alcologico.
Il livello centrale del nostro intervento è rappresentato da un'unità di trattamento giornaliero part-time (27 ore alla settimana su 5 giorni). È stata scelta questa modalità di trattamento al fine di non scindere i legami tra il soggetto ed il suo retroterra sociale e familiare. Inoltre, in tal modo, possiamo interagire con il comportamento, le emozioni e le esperienze di vita che si evidenziano attraverso il consueto stile di vita nell'ambiente esterno. In aggiunta, se l'alcolista deve fare un resoconto quotidiano e discutere del comportamento tenuto nelle mezze giornate trascorse al di fuori dell'ospedale, sarà probabilmente più incline a scegliere la sobrietà. A nostro giudizio, i cambiamenti cognitivi e comportamentali ottenuti per questa via sono trasferibili al dopo-cura molto più facilmente e stabilmente.
Il modello di intervento da noi selezionato è l'approccio medico integrato multimodale reso il più personalizzato possibile. È realizzato inizialmente dall'applicazione congiunta di terapia di gruppo e farmacoterapia contro il "craving" e successivamente da farmacoterapia della sindrome d'astinenza e da terapia medica sintomatica.
La valutazione psicologica e fisica viene condotta nello stesso periodo.
La finalità del nostro trattamento intensivo è duplice. Per prima cosa è necessario produrre un effettivo cambiamento nel soggetto durante l'attuazione del primo stadio molto importante di disassuefazione, fornendogli/le gli strumenti per un distacco globale fisico e psicologico dalla dipendenza. Secondariamente, deve essere ridotto al minimo il bisogno di sostanze psicoattive.
Le finalità del nostro programma terapeutico sono le stesse degli altri centri alcologici similari. Si possono riassumere nei seguenti obiettivi:

• ricuperare la salute fisica
• ridurre il craving
• prendere coscienza di essere un alcolista
• chiarire le motivazioni al trattamento
• imparare ad esprimere opinioni e sensazioni e tollerare il confronto e il disaccordo
• imparare ad essere onesto con se stesso e con gli altri
• acquisire capacità motivazionali per cambiare il proprio stile di vita
• ricuperare la propria identità
• raggiungere la motivazione assertiva alla sobrietà
• ristabilire le relazioni intrafamiliari e interpersonali
• ricuperare i ruoli familiari
• imparare ad accettarsi e ad aiutarsi a vicenda.

Per rendere più efficace la strategia psicoterapeutica del nostro programma di disassuefazione e riabilitazione dall'alcolismo primario, abbiamo impostato la ricerca di uno strumento gruppale che potesse aumentare e completare l'azione terapeutica del gruppo motivazionale e lavorasse in modo particolare sui punti critici dell'esperienza di vita emotiva e relazionale dell'alcolista, consentendo differenti modalità d'intervento.
La tecnica ideata è il "Gruppo di Discussione Tematico", sottoposto positivamente a verifica per un anno (cfr.: Vittadini M., Alietti M.: I gruppi di incontro tematici come strumento riabilitativo multimodale della dipendenza alcolica. Relazione presentata al XI Congresso Nazionale della S.I.A., Bari, 1993).

PERCHÉ I GRUPPI DI DISCUSSIONE TEMATICI?

Il nucleo tradizionale del nostro intervento psicoterapeutico è il gruppo motivazionale multifamiliare, aperto anche ai pazienti in trattamento. Tale gruppo, condotto dallo psichiatra con approccio di tipo cognitivo-comportamentale, incentra la sua attenzione sui seguenti punti:

• a) consapevolezza da parte dell'intero nucleo familiare del problema alcolismo e di cosa significhi essere alcolista
• b) ricerca e spiegazione delle automotivazioni alla sobrietà, differenti per ciascun paziente
• c) offerta di un supporto assertivo derivante sia dal confronto con l'esperienza di altri membri, a differente livello di riabilitazione, sia dalla solidarietà del gruppo
• d) riattivazione del dialogo relazionale e costruttivo in seno alla famiglia e conseguente ripristino dei ruoli familiari
• e) esclusione, infine, nell'ambito familiare delle discussioni su alcol e ubriachezza e ritorno al colloquio sui problemi della vita familiare

Tuttavia la nostra esperienza clinica con questo gruppo ci ha condotto a considerare tale tipo di intervento come dispersivo a causa dei molteplici scopi e punti focali dell'azione terapeutica, troppo debole per modificare gli aspetti cognitivi e comportamentali dell'alcoldipendenza in un arco di tempo limitato come quello previsto dal nostro programma intensivo.
Per tale motivo abbiamo mirato a sviluppare uno strumento terapeutico di gruppo capace di cogliere i vari livelli dell'esperienza esistenziale dell'alcolista.
Abbiamo iniziato con una rassegna della letteratura internazionale sui più caratteristici e frequenti tratti della personalità nell'alcolista^15-20. In particolare abbiamo preso in considerazione il tratto egotistico caratterizzato da scarsa resistenza a situazioni di vita stressanti e da grande difficoltà a posporre la gratificazione. Abbiamo inoltre considerato l'impulsività emotivo-istintiva e la percezione di inadeguatezza, raramente espressa. Questa percezione è motivata dal conflitto tra l'immagine di sé fortemente idealizzata e la "insoddisfazione" per la propria realizzazione personale. Di conseguenza vi è il forte desiderio di fuggire la realtà oppure l'autoattribuzione di connotati negativi e svalutanti, due inclinazioni che possono provocare nelle persone l'annegamento nell'alcol.
Abbiamo anche tenuto in considerazione l'annotazione clinica che la vita dell'alcolista è povera di relazioni interpersonali e di capacità di pianificazione, incentrata com'è solo sul bisogno e la ricerca della sostanza, e che l'alcolista ha difficoltà nell'asserire le proprie idee senza litigare.
Sulla base di queste ricerche abbiamo delineato ed implementato i Gruppi di Discussione Tematici, incentrati sui seguenti punti: esperienze vissute cognitivo-emozionali alcolcorrelate, problem solving (modalità strategiche nel risolvere i problemi) degli eventi giornalieri, progettazione dei fine-settimana ed educazione medica alcolcorrelata.
Gli aspetti teorici si basano sui principi della terapia cognitiva di Beck²¹ e sulla terapia di riabilitazione cognitivo-comportamentale di Marlatt^22,23. I modelli pratici si ispirano alle esperienze del Centro di Trattamento dell'Abuso di Alcol e Sostanze dell'Università del Connecticut (USA)²⁴ e dell'Unità Regionale per l'Alcoldipendenza della Contea di Chester (GB)²⁵.
I gruppi sono incontri di discussione su un tema costante prefissato e sono condotti, secondo l'argomento, dal componente più appropriato dell'équipe multidisciplinare, cioè uno psichiatra, uno psicologo o un assistente sociale. Sono concepiti come psicoterapia a breve termine finalizzata all'identificazione e al controllo delle emozioni, modificando gli stereotipi cognitivo-comportamentali tipici dell'alcolista e sviluppando le capacità di affrontare stress e disaccordo. Inoltre mirano a combattere i pregiudizi e i miti sull'alcol e l'ignoranza delle conseguenze dannose dell'abuso.
I gruppi, costituiti da 8-10 partecipanti, si radunano per un'ora e ciascun incontro si tiene una volta alla settimana. L'operatore dell'équipe stabilisce il tema e conduce la discussione ma sono i pazienti stessi a sviluppare la parte viva del dibattito. La partecipazione ai gruppi inizia il primo giorno di trattamento e dura per tutto il periodo di trattamento intensivo di 5-6 settimane, cioè si coinvolgono i pazienti fino dalla prima fase di astinenza (Fig. 1).

Figura 1. Modello di punti e modalità dell'intervento tematico.

GRUPPO DI PROBLEM SOLVING

Questo incontro di gruppo mira a rafforzare la capacità del paziente di riconoscere situazioni di vita problematiche che possono indurre un consumo incontrollato di alcol, valutando la reale importanza del problema. Fornisce inoltre al paziente la capacità di sviluppare soluzioni alternative e più adeguate al problema.
Lo psicologo conduce il gruppo. Un solo paziente a seduta è invitato a raccontare una "giornata standard" della sua vita con particolare attenzione verso gli aspetti problematici collegati all'abuso di alcol in passato.
La metodologia tecnica da noi usata è il "problem-solving cooperativo"²⁶, un programma diviso in 6 fasi:

1. identificazione del problema: si valuta se il disagio che il paziente prova è realmente un problema e contemporaneamente si verifica se il gruppo concorda nel lavorare su questo;
2. definizione del problema: si divide il problema nelle sue componenti separate e si esamina come lo stesso problema può essere valutato dagli altri, non direttamente coinvolti;
3. analisi del problema: si identificano le cause del problema e si valuta quali elementi della situazione supportino un cambiamento positivo e quali interferiscano con esso;
4. produzione di tutte le possibili soluzioni al problema: ogni paziente del gruppo viene invitato ad elaborare possibili soluzioni e a proporle durante il dibattito;
5. valutazione delle soluzioni: tutti i componenti del gruppo sono invitati a valutare le soluzioni tenendo in considerazione il rapporto costi/benefici per il soggetto;
6. scelta della soluzione migliore: il gruppo deve scegliere la soluzione che sembra essere la migliore. Dal momento che il programma è cooperativo, la decisione dovrebbe riflettere il consenso unanime

All'inizio dell'incontro, il coordinatore ricorda ai partecipanti gli scopi e le regole del problem-solving cooperativo e la necessità sia della partecipazione attiva di tutti i presenti che dell'astensione dal giudizio prima di giungere alla quinta o sesta fase. Durante tutte le sei fasi, lo psicologo aiuta il gruppo ad analizzare il problema nella sua interezza ed a trovare soluzioni adeguate. Alla fine del processo mette in rilievo la soluzione migliore scelta dal gruppo²⁷.
L'obiettivo finale è quello di sviluppare capacità più specifiche ed adeguate per far fronte ai problemi, che aiutino cioè il paziente a reagire nel modo migliore agli eventi stressanti e a conseguire una vita più funzionale.

GRUPPO SULLE ESPERIENZE VISSUTE COGNITIVO-EMOZIONALI

Attraverso il ripensamento e la messa in discussione dei propri ed altrui eventi di vita, riguardanti situazioni dell'esistenza collegate al comportamento alcolico, sperimentate da ciascun paziente, lo psicologo che conduce il gruppo tenta di evincere l'importanza di tali aspetti cognitivi emozionali nell'innesco del craving e del bere. Così noi stimoliamo la capacità di ognuno di far emergere e riconoscere i propri stati d'animo recettivi e le relative situazioni a rischio. Ciò aiuta il paziente a divenire conscio dei propri sentimenti, favorendo in ciascun soggetto la consapevolezza della propria/altrui responsabilità e lo sviluppo dell'auto-osservazione, dell'autocontrollo e di conseguenza dell'autostima.
In accordo con la nostra strategia, abbiamo scelto di concentrare l'attenzione dei pazienti sulle esperienze di ricaduta, in quanto rappresentano uno degli stadi più pericolosi e cruciali lungo il percorso che conduce dall'alcoldipendenza alla sobrietà.
In ogni seduta un paziente racconta la sua esperienza di ricaduta; quindi i presenti devono dire come si sentono quando ricadono.
In tal modo, riguardo agli aspetti cognitivi della ricaduta²², ciascun paziente viene invitato ad analizzare la sua personale idea di ricaduta - sia dal punto di vista fisico che psicologico - al fine di correggere le disfunzioni cognitive che supportano il comportamento dell'alcolista, le cause scatenanti (stati d'animo negativi, pressione sociale e così via) e il fenomeno di autoattribuzione²⁷. Quest'ultimo influisce grandemente sul mantenimento dell'astinenza in quanto porta il soggetto ad attribuire le cause della ricaduta alla propria debolezza ad alla sua personale immutabile inadeguatezza.
Durante l'incontro i componenti del gruppo sono guidati a riflettere sulle componenti maggiormente critiche della ricaduta e sulle relative sensazioni emotive. In tal modo il soggetto viene condotto a riconoscere queste errate valutazioni di sé del mondo - che l'hanno portato all'abuso di alcol - e a cambiarle con giudizi più adeguati. Allo stesso tempo, i presenti sono indotti a prestare attenzione agli aspetti emozionali della ricaduta allo scopo di sviluppare la capacità di riconoscere, distinguere ed esprimere le emozioni e le sensazioni, che troppo spesso non sono considerate dagli alcolisti. I pazienti sono invitati ad illustrare alcune situazioni durante le quali hanno avvertito emozioni, prima o dopo un episodio d'abuso. Emozioni come rabbia, tristezza, paura e così via. Quindi le persone discutono sull'adeguatezza dell'emozione, della capacità o incapacità di ciascuno di esprimere stati d'animo e del relativo significato del ricorso all'alcol. Così i soggetti imparano a discernere le differenti emozioni e la loro significanza e ad esprimerle in modo controllato, evitando di bere.
L'obiettivo che l'alcolista deve raggiungere è quello di diventare padrone della propria vita emozionale, di affrontare gli eventi stressanti e di costruire una migliore visione concettuale del vivere e di se stesso.

GRUPPO DI PROGRAMMAZIONE DEL FINE-SETTIMANA

Lo scopo di questo incontro è quello di fornire al paziente l'opportunità di apprendere e di applicare le modalità di cambiamento comportamentale. Ciò mira a modificare il modello di comportamento dell'alcoldipendenza, agendo sulla sua componente cognitivo-progettuale. Poiché l'alcolista si abitua a mettere ordine alla sua vita programmando modo di rilassarsi, hobby e relazioni interpersonali, deve così pensare ad un week-end analcolico senza cambiare abitudini.
Gli incontri si tengono il venerdì e il lunedì; l'assistente sociale e lo psicologo conducono la discussione.
Il venerdì, ciascun paziente è invitato a considerare e pianificare il fine settimana che passerà a casa. In seguito tutti i componenti devono discutere con gli altri le implicazioni pratiche dei loro progetti e porre attenzione ad alcune situazioni abituali a rischio di bevute o particolarmente stressanti. Gli operatori dell'équipe, se necessario, suggeriscono alternative efficaci. Così ognuno può imparare a concepire e vivere la propria vita senza alcol.
Il lunedì successivo si esamina l'attuazione dei piani prestabiliti e, se qualche progetto non è andato a buon fine, ognuno deve ricercare le cause del fallimento o considerare il vero motivo che rende necessario un cambiamento del programma.
L' attenzione viene posta sulla necessità di elaborare un piano mirato ad evitare i momenti pericolosamente vuoti durante il fine-settimana, in modo tale che i pazienti siano in grado di passare il loro tempo libero in modo più costruttivo e, ciò che più importa, divengano essi stessi i "traccianti" delle loro vite.
L'alcolista deve condurre una vita normale, non deve cambiare di getto le abitudini acquisite prima della disassuefazione, al di là delle abitudini alcoliche.
In questo modo ognuno può apprendere personalmente che il cambiamento richiesto, perché il programma risulti efficace, non deve essere solo la modificazione del background (famiglia, amici, lavoro, ecc.) bensì il cambiamento del suo modo di reagire/adattarsi a tale background.

Lo scopo del nostro gruppo educativo è quello di informare i pazienti sulle patologie alcol-indotte e del fatto che queste siano provocate dal bere eccessivo. Intende inoltre addestrarli ad una corretta dieta mista, sfatare i pregiudizi culturali sull'alcol e insegnare loro la genesi multifattoriale del comportamento tossicomanico alcolico, fino alla dipendenza.
Consiste in una lezione e in una discussione. Lo psichiatra è il relatore, affiancato da un infermiere.
Le teoria viene ridotta al minimo essenziale; vengono utilizzati molti esempi pratici e rappresentazioni grafiche. Una volta spiegata la materia, si dà il via alle domande dei pazienti; così un dialogo vivace deriva soprattutto dall'esperienza personale dei presenti.
I punti salienti della nostra spiegazione sono i seguenti:

• complicazioni epatiche e gastroenteriche;
• complicazioni cardiovascolari;
• complicazioni neuropsichiatriche e disturbi del sonno;
• disturbi sessuali e complicazioni della gravidanza;
• ereditarietà, genetica e patogenesi dell'alcolismo;
• alcol e guida, alcol e medicinali;
• alcol e nutrizione: disturbi indotti da deficienze;
• pregiudizi e miti sugli effetti dell'alcol.

Gli obiettivi consistono sia nel rendere i nostri pazienti partecipi della cura di loro stessi, del loro corpo e della loro salute psicofisica, sia di demolire la loro convinzione che l'alcol non sia una sostanza pericolosa e tossica.
Per essere fruttuoso questo incontro va trattato non solo come sessione informativa ma anche terapeutica.